“医疗文书的书写规范及注意事项”的知识讲座在我院举行

2010-04-10
济南齐鲁花园医院
院办

“医疗文书的书写规范及注意事项”的知识讲座在我院举行，本次讲座由我院曹世英院长主讲，各科室及病区医生参加了本次讲座。曹院长就医疗文书的规范性书写及需要注意的问题进行了讲解，并结合自己多年的从医经验为大家上了生动的一课。

我院历来十分重视医疗文书的规范性书写，但由于随着我院诊疗水平的不断提高，大型先进设备的引进，就诊和住院病人日益增多，我院医护人员队伍也不断扩大。在这种形势下，加强管理和教育工作显得尤为重要。本次讲座就是为了提高医生规范性书写的意识和做统一指导而举行的，以期对广大医生的医疗文书的规范性书写起到积极作用。

病历、处方怎么写才准确规范？

书写医疗文书，应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样。

药品用法要写明不得用“遵医嘱”

另外，病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。开处方时，药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

此外，书写时要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。一旦病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

实习医务人员写病历无权签名

实习医师是否有资格书写并签名？在书写病历时，病历应当按照规定由相应的医务人员书写签名，各级医务人员只能签自己的名字，不得模仿或替代他人签名。如果是实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后，才能书写病历。

如果是手术记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。