鹿庆华：左室减容在心力衰竭中的应用
- 2013-12-30 08:42
- 医务科
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近年来左心室减容术（PLV）在终末期心脏病的作用越来越被重视，国内外大量临床实践证明：这种手术可以急速重构患者的左心室几何结构，不仅仅能缓解心力衰竭的症状，还能延长等待心脏移植的时间，甚至是免除心脏移植。
终末期心衰患者的心脏不断的扩大实际上是一种心脏本身的恶性代偿，心肌收缩功能的降低原因主要有3个方面 I.心肌收缩相关的蛋白改变，II心脏能量代谢障碍III心肌兴奋收缩偶联障碍。其中心肌衰竭的突出表现为心腔扩大而室壁变薄，而且左心室的几何形状会发生变化，其横径增加使得其几何形状呈球形，这会导致室壁应力的增大，同时心脏的扩大使乳头肌不能锚定二尖瓣和半环扩大，可以造成二尖瓣反流，导致心室收缩能力进一步下降。
Batista最初研发左心室减容术基于一个非常简单的原理，该手术的核心目标就是通过降低左心室张力来提高左心室功能，而降低左心室的张力的最简单的途径就是降低左心室容积。由于在终末期心衰患者的心脏近似球形，所以可以用Laplace定律来估计心脏内部的表面张力但是心脏壁的厚度意味着此公式计算出来的张力表示单位长度上的力，事实上，平均张力是散布整个心脏范围的张力，其单位是每单位面积上的力即室壁应力所以张力与应力之间的关系为：平均张力=应力*室壁厚度。这就引出一个改良的Laplace定律：室壁应力=（室内压力*心腔半径）/（2*室壁厚度）。根据改良的Laplace定律：T=P*R/2d(T 为室壁张力, P 为室内压力, R 为室腔半径，d为室壁厚度)，从理论上讲减低室壁张力有三种方法I增加室壁厚度，目前没有办法做到，II使用药物治疗来降低室壁张力，但是该方法对终末期心衰的病人作用相当有限，III减小左心室半径。所以通过手术或辅助装置减小左心室半径来减小室壁张力最终提高心脏功能，这就是经典的左心室减容术的理论依据。
Frank-starling 定律是不适用于终末期心衰的患者的心脏的。Batista认为动物的心肌组织与心腔半径的三次方成正比，所以任何一个心脏左心室直径的扩大，心脏为了位置其原有的功能必然会导致心肌组织的增大(5)。Batista用10只羊验证了这个理论，加入心包补片是左心室增大时，LVEF降至9％，去除左心室补片时,LVEF恢复到术前水平45％ (5)。1997年在STS会议上，Bstista第一次报道了左心室减容术，使得这项手术很快被世界心外科医生认识，在进行的120例手术中，大部分患者由于扩张型心肌病的原因导致心功能IV级（NYHA），术后30天的死亡率为22％，2年的生存率为55％，术后近90％的生存者心功能为I级或者II级。之后很多心脏外科的医生为终末期心衰患者开始使用左心室减容术，不论是原发性心肌病还是继发性心肌病。据报道Batista完成了410例病人，住院总的死亡率为10％—15％。2年生存率为60％，生存者的心功能为I—II级，大部分恢复正常工作与生活。
在左心室减容术刚刚兴起时它可以被用于各种心脏病，临床实践证明它对缺血性心肌病的手术效果较差，手术效果最好的就是瓣膜病引起的心脏扩大。经过不断的临床摸索，现在一般认为，近期心脏彩超显示左心室舒张末期径线>70mm，心功能III级以上（NYHA分级），左心室射血分数不高于20％，经正规系统内科治疗无效的患者，有肺动脉高压的患者也可以考虑手术，手术的禁忌症为心律失常和多功能脏器衰竭。
近年来，基于上述原理出现了经皮植入心室分隔装置治疗缺血性心力衰竭的新技术，该技术利用一种新型的心室分隔装置（VPD）“降落伞”（Parachutf, Cardiokinetix 公司，美国加利福尼亚门罗帕克）经介入技术植入左室前壁心尖部，在无功能、受损心肌和健康、功能良好心肌之间形成一个屏障，达到减少左心室腔容积、降低心室壁张力、重建左心室最佳的容积与形状的目的。目前、欧美许多心脏中心已经开始应用于心衰的临床治疗，效果满意。
这种心室分隔装置包括导入系统、输送系统、伞状植入物。导入系统为植入物送入左心室提供入路。输送系统用于输送植入物进入左心室并固定。植入物由一个自扩张的伞形镍钛合金框架、一个可以延展的聚四氟乙烯伏魔和一个无损伤聚合物底座构成。
目前已经进行的临床试验显示术后12月左室容积持续减少，左室血流动力学、心功能分级、运动耐量均有明显的改善，临床不良事件发生率较低，无介入操作相关性并发症。均有较好的应用前景。（本文作者为著名心内科专家鹿庆华教授）
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