青岛2015年起实行三险合一新政后有哪些利好

• 2014-12-25 10:39
• 济南齐鲁花园医院
• 医保办

2015年1月1日起，青岛将实行原新型农村合作医疗、城镇职工医保、城镇居民医保“三险合一”新政。作为新医保的相关配套政策，12月24日，青岛市社保局出台2015年门诊统筹管理办法。今后青岛800多万参保人将不受户籍限制，刷一下医保卡，就可就近选择社区医疗机构签约。其中，城镇少年儿童首次纳入门诊统筹保障范围。城乡居民医保差距取消，农民在社区医院看病支付比例大大提高。

从明年起，青岛的农民也能享受城里人的医保待遇了。

不仅报销比例比以前更高，药品报销范围也更广。2015年1月1日起，青岛将实行医保新政，原新型农村合作医疗、城镇职工医保、城镇居民医保实现“三险合一”。整合前，城镇职工医保参保人302万，城镇居民医保参保人82万，新农合参保人427万。

青岛市社保局相关负责人介绍，全市参保职工、参保居民均可持本人社会保障卡，自主选择一家医保社区定点医疗机构，均可办理门诊统筹签约，并按规定享受相应待遇。也就是说，青岛800多万参保人，都可以签约社区医疗机构或者卫生院，做到小病在社区解决。“最大的变化就是城乡统筹。”市社保局医疗保险社区处相关负责人介绍，明年医保新政实施后，农村参保居民医保待遇大大提高。门诊统筹签约不受户籍限制，可就近选择医疗机构。

2015年青岛市医保“三险合一”后，考虑城乡居民缴费能力，并参考省内其他城市个人缴费水平，居民医保个人缴费标准也有所不同。少年儿童每人110元；大学生每人80元；成年居民分两个缴费档次，一档每人350元，二档每人110元，成年居民以户为单位，按年度选择同一缴费档次。

签约社区门诊统筹后，在社区医疗机构看病，缴费层次不同的参保人，享受的报销比例也不同。

其中，职工医保参保人在定点社区发生的普通门诊医疗费报销60%，年最高报销1120元；居民一档报销50%，年最高报销720元；居民二档和少年儿童报销40%，年最高报销300元；大学生报销70%。其中，基本药物报销比例提高10个百分点。

关于进一步完善青岛市基本医疗保险门诊统筹经办管理有关问题的通知

各区(市)人力资源和社会保障局，各有关单位：

为进一步提高参保人的医疗保障水平，根据«青岛市社会医疗保险办法»(青岛市人民政府令第235号)，现就进一步完善基本医疗保险门诊统筹经办管理有关问题通知如下：

一、基本原则

贯彻“保基本、强基层、建机制”的医改方针，以基层医疗机构为管理平台，以普通门诊医疗保障为依托，坚持医疗保障与社区公共卫生相结合，实行定点签约管理办法，为参保人提供基本医疗服务，逐步建立起包括家庭医生、社区首诊、双向转诊、健康与慢性病管理等内容的守门人制度。

二、签约管理

(一)签约原则。门诊统筹实行定点签约管理。全市参保职工(含退休、退职人员)，市南区、市北区、李沧区、崂山区、黄岛区、城阳区(以下简称六区)参保居民和在非参保地签约的即墨市、胶州市、平度市、莱西市(以下简称四市)居民，均应持本人社会保障卡、身份证，自主选择一家社区定点医疗机构(以下简称定点社区)签约后，方可享受门诊统筹待遇。四市参保居民在参保地签约的管理办法，由四市社保经办机构根据实际确定。

参保人选择街道(镇)卫生院或社区卫生服务中心签约的，可同时选择其一体化管理的村卫生室签约。

大学生由所属学校大学生门诊定点机构统一签约。

(二)签约要求。参保人应与具备条件的医生签订本人的门诊统筹服务协议(以下简称协议)。其中，家庭医生可签约各类参保人，每名家庭医生签约人数不得超过3000人(少年儿童除外)；执业范围为儿科的医师，只可签约少年儿童。定点社区无正当理由，不得拒绝参保人签约。

(三)协议期限。原则上为一年，协议截止日期为每年12月31日。

(四)待遇享受。正常享受基本医疗保险统筹待遇的参保人，自签约之日起享受门诊统筹支付待遇。参保人欠缴社会医疗保险费期间发生的门诊费用，不得纳入门诊统筹支付范围。

(五)签约变更。每年第一季度为协议集中变更期。需变更定点社区的参保人，应在规定期限内向原定点社区提交书面变更申请。

参保人因工作调动、住址搬迁等特殊情况需中途变更定点社区的，应在签约满3个月后办理变更手续。变更时，参保人须向原定点社区提交书面变更申请，并提供相关证明材料。对符合条件的，定点社区应及时为其办理变更手续。

(六)续约。社保一体化网络系统中心端每年1月1日统一对全市有效门诊统筹签约信息进行网络续签操作，定点社区应做好网络信息同步工作。

三、支付办法

(一)支付范围。市人力资源社会保障部门按照国家、省基本药物、诊疗项目、医疗服务设施等有关规定，结合基本医疗保险统筹基金支付能力和普通门诊慢性病诊疗服务需要，制订门诊统筹支付范围，并适时调整。

(二)支付比例与额度。参保人在定点社区发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费，由基本医疗保险统筹基金按«青岛市社会医疗保险办法»第三十条规定的比例和额度支付。

参保人在实行基本药物的政府办定点社区签约就诊发生的一般诊疗费，报销比例为90%，并纳入本人门诊统筹年度最高支付限额。协议履行时间不足一年的，根据协议月数折算其统筹金支付限额。参保人在本人定点社区以外的医疗机构发生的门急诊医疗费，统筹基金不予支付。

四、基层首诊及双向转诊

(一)基层首诊。基本医疗保险实行基层医疗机构首诊。

签约参保人患病应首先在本人定点社区就诊。

(二)双向转诊。除少年儿童和大学生外，参保人因病情需要到上级医院住院治疗的，应由签约家庭医生审核签字，办理转诊登记手续。六区成年居民未办理转诊住院的，医保统筹金不予支付。

办理了恶性肿瘤、白血病、尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗门诊大病证的参保人，及因急诊、抢救和患法定传染病住院治疗的，可直接办理住院手续。

(三)落实首诊和转诊制度。定点社区应严格执行基层医疗卫生机构首诊、双向转诊及分级诊疗有关规定，认真落实首诊制；通过加强分工协作，与上级医疗机构共同做好对口支援与分级诊疗工作。转诊工作情况，纳入对定点医疗机构考核管理。

五、就医和健康管理

(一)患者管理。参保人就诊时，定点社区工作人员应认真核对其身份证和社保卡，确认参保人本人就医。对初次就诊的患者，定点社区应为其建立门诊病历。定点社区应尽可能安排签约人的家庭医生接诊。确需代取药的，应同时提交受托人身份证明，说明与患者关系，并在病历上签字确认。

定点社区应安排家庭医生接诊少年儿童。有条件的定点社区应安排执业范围为儿科的医师接诊少年儿童。定点社区应积极引入儿科专业医生到定点社区执业。接诊少年儿童的医务人员应严格执行医疗护理常规，对病情复杂、病情变化快及年幼的儿童要密切观察病情，及时进行转诊，确保医疗安全。定点社区应根据临床需要，配备适合儿童使用的药品和耗材，满足儿童诊疗需要。

(二)诊疗管理。接诊医生应认真询问和检查患者病情，严格按要求书写病历处方。要优先使用门诊统筹支付范围内的药品和诊疗项目。确需使用范围外药品和诊疗项目的，应先征得患者或其家属同意，并在病历上签字确认。普通门诊每次开药量一般不超过7天，急诊不超过3天，慢性病一次开药量不得超过一个月。

(三)健康管理。定点社区应建立健康管理制度，为所有签约人建立健康档案，有计划地进行健康筛查，分类实施慢性病干预和健康教育。除市(区)已统一实行健康查体的人员外，定点社区可为签约人每年安排一次基础查体(查体费用在签约人年度门诊统筹限额内支付)。签约人治疗和体检的情况应及时录入电子档案系统。

六、结算管理

(一)即时结算。参保人在定点社区发生的符合门诊统筹支付范围的医疗费，实行即时结算。定点社区须出具规定格式的门诊医疗费收据，并要求患者或其家属在收据记账联签字。

(二)限额包干结算。社保经办机构对参保人在定点社区发生的普通门诊医疗费(含一般诊疗费)，按照签约人员类别，实行限额包干结算。社保经办机构根据上年度基金运行、签约人员构成以及费用结算情况，每年年初下达包干结算标准。定点社区可调剂使用各类参保人群的年度包干额度。大学生门诊统筹实行单独管理，不得与其他参保人群包干额度调剂使用。

2015年度六区包干额度按以下标准执行:退休职工每人每年420元，在职职工每人每年260元，一档缴费居民每人每年150元，二档缴费居民、少年儿童、大学生每人每年50元。四市可结合当地实际适时调整。

(三)费用拨付。每月10日前，定点社区应将上月门诊统筹医疗费用及一般诊疗费一并汇总后，报所在区(市)社保经办机构结算，在包干额度以内的据实拨付，结余部分可结转下月使用；超过包干额度部分暂不予拨付，月度之间进行调剂。年度结束后，包干额度有结余的，结余部分的50%可结转下年度使用；结转额超过下年度第一个月控制指标3倍的，按实际控制额度3倍结转。

七、管理与监督

(一)机构管理。社区定点医疗机构应与社保经办机构签订服务协议，按协议约定为参保人提供基础医疗服务和健康管理，结算相关费用。定点社区不得将支付范围外的费用纳入门诊统筹支付，不得将应由门诊统筹支付的费用让参保人自负，不得对参保人设定月度报销限额或将门诊统筹包干标准分解到参保人个人。定点社区应当结合本单位实际，制定具体的制度和措施，保证各项医保政策落实到位。门诊统筹签约服务人数和服务质量，纳入社区定点医疗机构年度考核。
街道(镇)卫生院或社区卫生服务中心对所属一体化管理的村卫生室实行协议管理，统一规范签约、就医服务、结算和监督考核等工作。

(二)参保人义务。签约参保人应当自觉遵守医保政策规定，积极配合社区医务人员做好本人的健康管理。要自觉执行社区首诊和转诊制度，服从医疗，不得强行索要药品和诊疗项目。对于参保人不合理的要求，社区医务工作人员有权拒绝。

(三)经办机构职责。社保经办机构应加强对社区定点医疗机构的业务指导，制定和完善对社区定点医疗机构的考核办法，抓好医疗服务协议的落实。

八、其他

(一)四市可根据本办法，结合当地实际，制定具体的门诊统筹管理办法，调整结算管理方式，报市人力资源社会保障行政部门备案后执行。

(二)本办法自2015年1月1日起执行，有效期至2019年12月31日。«关于在市内四区选择部分定点社区医疗机构开展门诊统筹试点的通知»(青劳社〔2008〕107号)、«关于开展基本医疗保险门诊统筹试点工作有关问题的通知»(青劳社办〔2008〕184号)、«关于调整完善社区卫生服务机构门诊统筹相关政策的通知»(青人社办发〔2010〕18号)、«关于加强门诊统筹经办管理有关问题的通知»(青医保管〔2012〕9号)、«关于调整城镇基本医疗保险门诊统筹有关规定的通知»(青人社发〔2012〕20号)同时废止。

青岛市人力资源和社会保障局

2014年12月11日

青岛市社会医疗保险门诊统筹政策问答（2015年版）

1.哪些人可以参加门诊统筹？

参加了青岛市社会医疗保险并按规定正常缴纳医疗保险费的各类参保人，均可办理门诊统筹签约，并按规定享受门诊统筹相关待遇。

2.参保人参加门诊统筹如何办理？

门诊统筹实行定点签约管理。全市参保职工（含退休、退职人员），市南区、市北区、李沧区、崂山区、黄岛区、城阳区参保居民和在非参保地签约的即墨市、胶州市、平度市、莱西市居民，均应持本人社会保障卡，自主选择一家社区定点医疗机构（以下称定点社区）签约后，方可享受门诊统筹待遇。参保人选择即墨市、平度市、莱西市、胶州市街道（镇）卫生院或社区卫生服务中心签约的，还可以同时到其一体化管理的村卫生室签约，享受门诊统筹待遇。

长期居住在农村的参保人，携带本人社会保障卡在村卫生室即可办理门诊统筹签约，签约村卫生室的同时即可完成与本街道（镇）卫生院或社区卫生服务中心签约，毋需专门到街道（镇）卫生院或社区卫生服务中心办理签约。

少年儿童签约门诊统筹按照上述办法办理，大学生由所属学校大学生门诊定点机构统一签约。

3.参保人在定点社区的普通门诊医疗费报销比例是多少？

参保人在定点社区发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费，由基本医疗保险统筹基金按规定支付。其中，职工医保参保人在定点社区发生的普通门诊医疗费报销60%，年最高报销1120元；居民一档报销50%，年最高报销720元；居民二档和少年儿童报销40%，年最高报销300元；大学生报销70%。其中，基本药物报销比例提高10个百分点。参保人在实行基本药物的政府办定点社区签约就诊发生的一般诊疗费，报销比例为90%，并纳入本人门诊统筹年度最高支付限额。

4.参保人在定点社区的普通门诊医疗费如何报销？

参保人在定点社区就医时，发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费，实行即时报销，患者只交纳应由本人负担的费用，并在收据的记账联签字。参保人在本人定点社区以外的医疗机构发生的门急诊医疗费，统筹基金不予支付。

5.签约门诊统筹从何时享受待遇？普通门诊医疗年度是如何确定的？

正常享受基本医疗保险统筹待遇的参保人，自签约之日起享受门诊统筹支付待遇。参保人欠缴社会医疗保险费期间，不享受门诊统筹待遇，补缴后不予补报。未签约的参保人不享受门诊统筹相关待遇。

普通门诊医疗年度为每年1月1日至12月31日。参保人在普通门诊医疗年度期间签约的，其《协议》终止日均为当年12月31日。《协议》期满，社保网络系统每年1月1日实行统一续签。

6.参保人在普通医疗年度期间签约的，其医疗费年度最高限额如何计算？

参保人在医疗年度期间签约，协议履行时间不足一年的，根据协议月数折算其统筹金支付限额。其中，2015年作为城乡医保统筹的第一年，对参保居民在医疗年度期间签约的，均按签约一年核定其统筹金支付限额，不按月折算。

7.门诊统筹的报销范围是如何规定的？

门诊统筹报销范围按照青岛市有关规定执行。包括474种西药（以通用名计）和339种中成药，中草药按青岛市基本医疗保险药品目录执行。另有常用基础诊疗项目74项，查体项目12项。要求定点社区在显要处公示门诊统筹报销范围。

8.变更门诊统筹签约定点有哪些规定的？

每年第一季度为全市门诊统筹协议集中变更期。需变更定点社区的参保人，应在规定期限内向原定点社区提交书面变更申请。定点社区应及时按规定为其办理变更手续。参保人持原定点社区盖章的《门诊统筹协议定点变更表》到新社区办理签约事宜。参保人因工作调动、住址搬迁等特殊情况需中途变更定点社区的，应在签约满3个月后办理变更手续。变更时，参保人须向原定点社区提交书面变更申请，并提供相关证明材料。对符合条件的，定点社区应及时为其办理变更手续。

9.参保人在定点社区就诊时，应注意哪些问题？

按照基层首诊要求，签约参保人患病应首先在本人定点社区就诊。就诊时，应携带本人社会保障卡。接诊医生应及时建立普通门诊病历。每次就诊结束后应将门诊病历交定点社区集中保管。普通门诊每次开药量一般不超过7天，急诊不超过3天，慢性病一次开药量不得超过一个月。应优先使用门诊统筹支付范围内的药品和诊疗项目。确需使用范围外药品和诊疗项目的，应先征得患者或其家属同意，并在病历上签字确认，相关费用患者个人自负。签约参保人应当自觉遵守医保政策规定，积极配合社区医务人员做好本人的健康管理。要自觉执行社区首诊和转诊制度，服从医疗，不得强行索要药品和诊疗项目。对于参保人不合理的要求，社区医务工作人员有权拒绝。

10.基层首诊和转诊的程序是怎样规定的？

除少年儿童和大学生外，参保人因病情需要到上级医院住院治疗的，应由签约定点社区（含卫生院）家庭医生审核签字，办理转诊手续。成年参保居民未办理转诊住院的，医保统筹金不予支付。办理了恶性肿瘤、白血病、尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗门诊大病证的参保人，及因急诊、抢救和患法定传染病住院治疗的，毋需事先办理转诊，可直接办理住院。上转时，由家庭医生填写双向转诊记录单，并将患者的基本信息、转诊医院、转诊日期、病种和转诊意见等内容录入社保网络系统备案。

11、健康查体费用纳入门诊统筹报销有哪些具体规定？

定点社区可为签约人每年安排一次基础查体，查体费用在签约人年度门诊统筹限额内支付。定点社区应为所有签约人建立健康档案，有计划的进行健康筛查，分类实施慢性病干预和健康教育。市（区）已统一实行健康查体的人员，按相关规定执行。