济南市调整职工医保后会带来哪些改变
- 2014-03-25
- 济南齐鲁花园医院
- 医保办公室
济南市调整职工医保后会带来哪些改变？济南市人力资源与社会保障局2014年3月6日开始面向社会各界公开征求职工医保政策调整意见建议，民意征集截至12日下午3时。从市社保局了解到，从征求到的意见来看，问题主要集中在门诊统筹待遇、部分门规取消后的影响等四大问题，下面针对这四个问题做解答。
一、实行门诊统筹能给参保职工带来哪些好处？
济南市社保局相关负责人介绍，本次征求意见中，调整最大的就是实行门诊统筹，这在原来的职工医保中是没有的。所谓门诊统筹，就是把参保人普通门诊发生的医疗费纳入统筹报销范围。参保人不论患什么病，全年在门诊上诊疗发生的起付线以上、最高限额以下的费用都能按政策、按一定比例报销。而目前我市职工医疗保险政策仍执行的是2002年出台的201号市长令。
在新的职工政策出台之前，目前职工医保参保人住院费用可以按政策给予报销，但在普通门诊上看病就报不了，需要到医院办理“门诊规定病种”(简称“门规”)才行。“普通门诊统筹的建立，将实现门诊医疗待遇的受惠人群从原来仅限于‘门规病人’扩大到了全体参保人员，解决了享受人群的公平性问题。”市社保局相关负责人说，此外，将所有疾病纳入统筹支付范围，解决了病种的公平性问题。
随着保障水平的提高，医疗保险将逐步向健康管理方式转变，依托门诊统筹政策，以基层卫生服务机构为基础，实现对疾病早发现早治疗，有利于提高全民健康水平和生活质量。
二、取消12个门规病种对参保人有啥影响？
记者了解到，这次实行门诊统筹后，我市职工医保门诊待遇上就有了“门规”和“门诊统筹”两种保障形式，从今后功能划分上，主要方向是通过门诊统筹解决常见病、多发病等“小病”门诊看病报销问题，通过门规解决一些特殊病、“重病”门诊看病报销问题。
此前门规的出现，是为减轻部分门诊慢性病人个人负担过重的问题，门规病种由最初的5种，先后经过4次调整，扩大到目前的35种54个疾病。对经鉴定纳入备案的参保人，在门诊上发生的医疗费可按住院政策给予报销。截至目前，全市门规备案人员近19万人，是青岛的3倍。
拟取消的12个门规病种都是费用相对较低、能够治愈的，而且通过门诊统筹可以基本满足需要的Ⅳ类病种和眼科疾病等12个门规病种予以取消，纳入普通门诊统筹，参保人无需进行鉴定，就可以按照门诊统筹的政策享受待遇。因此，尽管取消了这部分门规，看病时依然可以报销，同时报销起来方便了，省去了办理门规时的一些限制。
三、门诊看病花费可以累积报销吗？
7日，本报报道职工医保政策拟调整一事后，有市民致电本报新闻热线询问，为啥起付线和以前不一样了?每次看病花费的钱能不能累加计算后报销呢?对此，市社保局相关处室负责人说，近期收到意见建议中，不少市民混淆了住院报销和门诊看病两个概念，门诊统筹是拟增加的新政策，它的起付线也是首次提及，可以说和住院看病的起付线没有关系。
新政策拟定为，一个医疗年度内，市三级定点医疗机构起付线拟定为1200元，二级及一级定点医疗机构700元，定点社区卫生服务机构400元，起付标准以下的费用由个人账户支付或个人自付。一个医疗年度内的花费是可以累加报销的，比如一位市民在定点社区卫生服务机构首次看病花了300元，在起付线以下没法报销，但下次他又花费了300元，超过起付线400元的部分就可以报销了。
“年内最高支付限额2400元，其中统筹基金报销1600元，大额医疗补助金报销800元。”征求意见里，这句话也引来不少市民的询问，其实，1600元、800元和参保人关系不大，只是说明了基金支付的两个来源。
四、怎么理解门诊统筹和个人账户调整？
拟调整的职工医保新政策目前还处在征求意见阶段，增加门诊统筹是一个亮点，另外一个大亮点就是对个人账户的调整。医保个人账户金主要来源于个人缴费和单位划入两部分，用于参保人支付门诊看病、药店购药或本人自负的医疗费用。通俗来理解，个人账户就是社保卡中的“钱”。
相关报道：
2014年3月6日，济南市人社局在其官方网站发布公告，就济南市现行职工医保政策调整向社会各界公开征求意见。
本次政策调整，主要适用于纳入职工医疗保险（放心保）市级统筹的参保人员，包括市本级、历下区、市中区、槐荫区、天桥区、历城区、高新区、长清区职工医疗保险参保人。
门诊医疗待遇受惠人群不再限于"门规病人"
济南市职工医保拟实行门诊统筹，就是把参保人普通门诊发生的医疗费纳入统筹报销范围。参保人不论患什么病，全年在门诊上诊疗发生的起付线以上、最高限额以下的费用都能按政策、按一定比例报销。
门诊统筹政策包括三个方面：
一是资金筹集。门诊统筹资金由统筹基金和个人缴费共同承担，其中个人缴费部分拟按每人每月10元的标准筹集，同时大额医疗补助金缴费标准由原每月4元提高到8元；
二是起付线。一个医疗年度内，市三级定点医疗机构起付线拟定为1200元，二级及一级定点医疗机构700元，定点社区卫生服务机构400元，起付标准以下的费用由个人账户支付或个人自付；
三是报销政策。年内最高支付限额2400元，其中统筹基金报销1600元，大额医疗补助金报销800元。起付线以上、最高支付限额以下的费用，市三级、二级及一级和定点社区卫生服务机构分别报销35%、55%和60%,建国前老工人报销比例提高5个百分点。
"普通门诊统筹的建立，在济南市职工医疗保险制度发展上具有重要意义，将实现两个'全部'和一个'转变'."市人社部门有关负责人表示，"第一个全部"是将门诊医疗待遇的受惠人群从原来仅限于"门规病人"扩大到了全体参保人员，解决了享受人群的公平性问题；"第二个全部"是将所有疾病纳入统筹支付范围，解决了病种的公平性问题；"一个转变"是指随着保障水平的提高，医疗保险将逐步向健康管理方式转变，依托门诊统筹政策，以基层卫生服务机构为基础，实现对疾病早发现早治疗，有利于提高全民的健康水平和生活质量。
取消12个门规病种 重点解决特殊病和重病
根据征求意见内容，济南市拟取消12个门规病种，分别是：舞蹈病、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进症、痛风、骨关节炎(手、髋、膝骨光节炎)、脑萎缩、甲状腺功能减退症(原发性)、结石病(泌尿系、消化系)、消化系统疾病(浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡)、椎间盘突出症、股骨头坏死病、眼科疾病(黄斑裂孔、视神经萎缩、青光眼)。
据介绍，为减轻部分门诊慢性病人个人负担过重的问题，济南市出台了"门诊规定病种"进统筹(即门规)的政策，门规病种由最初的5种，先后经过4次调整，扩大到目前的35种54个疾病。此次政策调整拟取消其中的12个门规病种。
记者了解到，此次实行门诊统筹后，济南市职工医保门诊待遇上就有了"门规"和"门诊统筹"两种保障形式，从今后的功能划分上，主要是通过门诊统筹解决常见病、多发病等"小病"问题，通过门规解决一些特殊病、"重病"问题。为此，济南市拟将那些费用相对较低、能够治愈且通过门诊统筹可以基本满足需要的Ⅳ类病种和眼科疾病纳入普通门诊统筹，参保人无需进行鉴定，即可以按照门诊统筹的政策享受待遇。
个人账户"保底封顶" 提高低收入者保障水平
此次调整汇总第三个重要方面就是医保个人账户政策的调整，调整后，在职人员继续按原规定执行。退休人员根据年龄段按不高于本人月基本养老金(退休金)的4%,实行"保底封顶"(具体标准见上面图表)。政策实行时个人账户划入金额已经超过封顶线的，保持原金额不变。
据介绍，医保个人账户金主要来源于个人缴费和单位划入两部分。根据济南职工医保的原政策，参保人个人缴费全部划入个人账户，单位缴纳的社会统筹金中再划入一部分到个人账户，其中35岁以下划入个人缴费工资的0.8%、35岁至45岁划入1%,45岁至退休划入1.5%;退休人员不缴费，完全从社会统筹金中按其养老金的4%划入个人账户金。
据介绍，此次调整后，以目前退休人员养老金水平测算，这一调整预计有近11万人受益。需要说明的有两个方面，一是封顶数额主要参照了省直标准，但政策实行时个人账户划入金额已经超过封顶线的，保持原金额不变；二是"保底"金额不含从账户金中扣除的应缴纳的10元门诊统筹金和8元大额医疗补助金。
2012年，国家提出要探索通过个人账户调整等方式逐步建立职工医保门诊统筹。现在没有实行门诊统筹前，参保人门诊个人负担较重，个人账户很大功能用于保障门诊看病;实行门诊统筹后，缓解了参保人门诊看病报销压力，个人负担减小，统筹基金支付压力加大，从外地常规做法看，一般要通过适当缩减个人账户规模，来充实社会统筹基金。
本次征求意见拟调整后，在职人员继续按原规定执行(按缴费工资的而一定比例)，主要考虑到在职人员缴纳医保费，这样做能体现多缴多得。退休人员根据年龄段按不高于本人月基本养老金(退休金)的4%，实行“保底封顶”。比如，60岁以下月账户金额低于50元，也按照50元划入。
