济南市门规鉴定标准

• 2019-11-18
• 济南市医疗保障局
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门规定点在济南齐鲁花园医院不设起付线，报销比例同住院。

对职工医保参保人一个医疗年度内发生的住院、门诊规定病种和普通门诊统筹医疗费用，经职工医保统筹基金和大额医疗费救助金按规定支付后，个人累计负担的合规医疗费用超过1万元的部分由统筹基金给予二次支付。个人负担合规医疗费用1万元以上(含1万元)、20万元以下的部分统筹基金支付比例为80%，20万元以上(含20万元)的部分统筹基金支付比例为90%，上不封顶。

职工医保普通门诊统筹诊疗项目的支付范围与住院诊疗项目范围一致。

一、Ⅰ类病种

（一）恶性肿瘤的治疗

符合以下条件之一：

1、门诊或住院确诊恶性肿瘤，并经病理学或细胞学确诊。

2、住院后未经病理学或细胞学确诊，但根据病史、体征，结合X线、B超、CT、磁共振、内窥镜、实验室等辅助检查，明确诊断为恶性肿瘤。

3、未经住院治疗且未经病理学或细胞学确诊，但结合X线、B超、CT、磁共振、内窥镜、实验室等辅助检查，明确诊断为恶性肿瘤的，需进一步提供加盖红章的诊断证明。

说明：

1、自确诊之日起5年及以上的恶性肿瘤，申请时需进一步提交恶性肿瘤未愈或转移、复发、新发的相关病历资料。

2、对于部分需要按恶性肿瘤处理的颅内良性占位性病变，需进一步提交放化疗或术后复发转移的相关病历资料。

（二）慢性肾衰竭（尿毒症期）的透析治疗

各种原因造成慢性肾脏损伤，并出现肾功能异常达到尿毒症期，GFR≤15ml/分，需长期透析治疗，并提供：3-5次透析记录，血液透析的动静脉造瘘记录或置入半永久深静脉置管记录或腹膜透析的置管记录(若因心力衰竭、凝血功能障碍等原因暂时无法造瘘，需提供确需长期透析但暂时无法造瘘及原因的诊断证明)。

(三)器官移植患者的抗排异治疗（限心脏、肝、肺、肾、异基因造血干细胞移植）

心脏、肝、肺、肾、异基因造血干细胞移植术后，需持续服用抗排异药物治疗的患者。

说明：需提供器官移植的住院病历复印件。异基因造血干细胞移植只限于治疗血液系统恶性肿瘤，需进一步提供近一年内确诊GVHD（移植物抗宿主病）确需持续服用抗排异药物的病历资料及相关排异化验检查单。

（四）精神障碍

符合以下病症：精神分裂症、（双相）情感性精神障碍、脑器质病变性精神障碍、强迫症、抑郁症、恐怖症、焦虑症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执型精神病）、精神发育迟滞伴发精神障碍之一者。

说明：需提供明确诊断的二级及以上专科医院近两年内的住院病历复印件（住院时间需超过一周）；未经住院治疗的，需有近期连续就诊超过半年的二级及以上专科医院的门诊诊疗记录并同时提供该医院的诊断证明。

二、Ⅱ类病种

（五）慢性病毒性肝炎

符合以下条件之一：

1.符合慢性病毒性肝炎诊断标准，即ALT和AST反复或持续升高，并符合以下标准之一：

①血清白蛋白≤35g/L;

② 胆红素正常值上限2倍以上；

③凝血酶原活动度≤70%；

④ 胆碱酯酶＜4500U/L；

⑤B超或CT：肝内回声增粗、肝脏或脾脏轻度肿大之一；

⑥病理：炎症3级以上，纤维化1～4期；

2.转氨酶正常的慢性病毒性丙肝：慢性病毒性丙肝病史，丙肝抗体（+）合并HCV-RNA（+）；

3.转氨酶正常的慢性病毒性乙肝：慢性病毒性乙肝病史，肝脏穿刺结果显示G2或S2及以上，经专科医生确诊确需抗病毒治疗的。

（六）肝硬化

同时符合以下条件：

1.有慢性肝病病史；

2.症状、体征诊断明确并经住院确诊；

3.肝功能实验和肝脏瞬时弹性成像检测及肝脏影像学检查符合肝硬化诊断。

（七）再生障碍性贫血

1、症状、体征诊断明确并经住院确诊；

2、血液及骨髓象检查阳性。

（八） 结核病

1、肺结核

符合以下条件之一：

（1）肺部有异常阴影和痰菌及病理证实的菌阳肺结核。

（2）肺部有异常阴影，痰菌三次检查为阴性或培养阴性，有肺结核相关症状或体征，PPD试验强阳性。

（3）菌阴肺结核，有肺结核相关症状或体征，免疫学、分子生物学、生化酶检查，其中一项阳性，并排除其他肺部疾病。

（4）经实验治疗证实有效的菌阴肺结核。

2、肺外结核

符合以下条件：

（1）有肺结核病史或伴有其他器官结核病依据。

（2）有结核病的全身症状和局部症状。

（3）X线、CT、结核菌、免疫学、分子生物学、生化酶检查，其中一项阳性，或PPD试验强阳性。

（九）系统性红斑狼疮

符合ACR.1997系统性红斑狼疮分类标准，并符合以下条件：

按照ACR.1997系统性红斑狼疮分类标准进行的相关检查，如血清抗核抗体检查，抗ENA抗体系列检查，免疫球蛋白检查，血沉和肝肾功能，提示SLE活动或检查结果阳性；伴有并发症的，延伸相关脏器的检查，如狼疮性肾炎、狼疮性脑炎、狼疮性浆膜炎等，相应的检查阳性。

（十）血液系统疾病（血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征）

1、症状、体征诊断明确。

2、并符合以下条件之一：

（1）血液及凝血指标异常（活化部分凝血酶原时间延长和凝血因子Ⅷ或凝血因子Ⅸ降低），确诊血友病。疑难病例有遗传学或分子遗传学支持证据。

（2）血液及骨髓检查（包括骨髓穿刺和骨髓活检）相应异常改变，确诊骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征。

（十一）慢性肾衰竭（非尿毒症期）

同时符合以下条件：

1、各种原因造成慢性肾脏损伤，症状、体征诊断明确。

2、血常规、尿液、血生化检查，其中一项以上阳性。

3、GFR≤90ml/分或血肌酐大于各医疗机构检验正常值的上限（提供半年内非同一天2次及以上化验单）。

说明：只有门诊病历资料的，需鉴定当天于鉴定医院现场复查肾功能等相关检查。

三、Ⅲ类病种

（十二）糖尿病（有心、脑、肾、眼、酮症并发症之一）

确诊糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L和餐后2小时血糖≥11.1mmol/L，或者连续二次空腹血糖≥7.0mmol/L，或者连续二次随机血糖≥11.1mmol/L，并有下列并发症之一：

1. 心脏：同“冠心病”鉴定标准；

2. 脑：同“脑血管病（并发后遗症）”鉴定标准；

3. 肾脏：符合以下条件之一：

①有微量白蛋白尿（尿白蛋白排泄率＞200μg/min或尿白蛋白排泄量＞300mg/24h）；

②慢性肾功能减退（血肌酐＞各单位检验正常值上限者）（需提供半年内非同一天两次及以上血肌酐化验单或鉴定当天现场抽血检查）。

4. 眼病：糖尿病视网膜病变Ⅱ—Ⅵ期、白内障、青光眼之一者（需鉴定当天于鉴定医院现场检查确认）；

5. 糖尿病足：足部皮肤溃疡或肢端坏疽；

6. 糖尿病酮症酸中毒并经住院确诊。

（十三）高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）

原发性高血压诊断明确，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg（应激状态血压升高除外），并符合以下条件之一：

1. 心脏：有心绞痛、心肌梗塞、左心功能不全病史之一并以下辅助检查①单项或②、③、④其中两项异常者：

①冠状动脉造影显示至少一支冠脉血管管腔狭窄≥50%或冠脉PCI术后；

②冠状动脉CT显示至少一支冠脉血管管腔狭窄≥70%；

③心电图或动态心电图或心脏运动负荷试验符合以下情况之一：a.ST段水平或下斜型下移幅度≥0.1mv;b.频发室早二联律、频发多源性室早、短阵室速；c.持续房颤；

④心脏彩超：符合以下超声改变之一:a.明显的室壁动度减低;b.室壁瘤;c.左室后壁厚度≥13mm或室间隔厚度≥13mm。

2. 脑：同“脑血管病（并发后遗症）”鉴定标准；

3. 肾脏：符合以下条件之一：

①有微量白蛋白尿（尿白蛋白排泄率＞200μg/min或尿白蛋白排泄量＞300mg/24h）；

②慢性肾功能减退（血肌酐＞各单位检验正常值上限者）（需提供半年内非同一天两次及以上血肌酐化验单或鉴定当天现场检查肾功能）。

4. 眼底：高血压眼底动脉硬化Ⅱ-Ⅳ期（需鉴定当天于鉴定医院现场检查确认）；

5. 主动脉夹层动脉瘤并经住院确诊。

（十四）肺心病（并发右心衰竭）

同时符合以下条件（需提供明确诊断的住院病历复印件）：

1、症状、体征诊断明确。X线、心电图其中一项检查支持诊断，有肺动脉高压、右心室肥大、右心功能不全之一者；

2、心功能Ⅲ级以上（含Ⅲ级）。

（十五）冠心病（反复发作心绞痛或心肌梗塞）

有心绞痛反复发作或心肌梗塞病史，并以下辅助检查①单项或②与③两项或③与④两项异常者：

①冠状动脉造影显示至少一支冠脉血管管腔狭窄≥50%或冠脉PCI术后。

②冠状动脉CT显示至少一支冠脉血管管腔狭窄≥70%。

③心电图或动态心电图或心脏运动负荷试验符合以下情况之一：a.ST段水平或下斜型下移幅度≥0.1mv;b.频发室早二联律、频发多源性室早、短阵室速；c.持续房颤。

④心脏彩超：符合以下超声改变之一:a.明显的室壁动度减低;b.室壁瘤;

（十六）脑血管病（并发后遗症）

有脑血管病病史，症状、体征明确，脑CT、MRI或脑血管造影检查证实，并符合以下条件之一（需提供近期住院病历复印件）：

1.脑梗塞、脑栓塞、脑出血并肢体运动功能明显障碍（患肢肌力0—Ⅲ级）、肢体协调功能中度障碍、完全性失语(运动性、感觉性)、偏盲之一者；

2.动脉粥样硬化性脑血管病病史，脑动脉支架术后、颈动脉支架术后、脑出血开颅减压术后之一者；脑动脉瘤血管介入术后；

3.脑干梗塞，病灶直径≥0.5cm并导致临床出现以下症状之一者：吞咽或构音障碍、饮水呛咳、偏瘫、四肢瘫；

4.脑干出血。

（十七）慢性心力衰竭

同时符合以下条件（需提供明确诊断的住院病历复印件）：

1、有导致心力衰竭的慢性病史（如高血压、冠心病、风心病、先心病、心律失常、心肌病等）；症状、体征诊断明确并经住院确诊；

2、心功能Ⅲ级或Ⅳ级。

3、以下辅助检查符合其中之一者：

①心脏彩超：EF值≤45%。

②X线：心脏扩大并双下肺纹理增多等肺淤血表现

③血BNP≥2000 ng/ml。

（十八）风湿性疾病

1、风湿热（关节炎）；

2、类风湿关节炎；

3、多发性肌炎和皮肌炎；

4、动脉炎（巨细胞动脉炎、大动脉炎、结节性多动脉炎）；

5、血管炎（显微镜下多血管炎）；

6、过敏性紫癜；

7、白塞病；

8、强直性脊柱炎。

符合中华医学会风湿病学分会2004年《风湿性疾病诊治指南》相关标准，诊断明确。

（十九） 间质性肺疾病

符合以下条件：

1、各种原因造成的间质性肺疾病，症状、体征诊断明确。

2、X线胸片或高分辨率CT或肺活检检查支持间质性肺疾病。

（二十）重症肌无力

符合以下条件：

1、症状、体征诊断明确。

2、抗胆碱酯酶药物试验、疲劳试验、肌电图检查，其中一项符合重症肌无力诊断标准并排除胸腺瘤。

3、经神经专科医师确诊。

（二十一）癫痫

符合以下条件：

1、系统详细病史及诊治病历，症状、体征诊断明确。

2、脑电图检查符合癫痫诊断标准（阴性结果不能排除癫痫诊断）。

（二十二） 帕金森氏病及综合征

符合以下条件：

 1、符合下列标准两项以上者：

（1）静止性震颤。

（2）运动迟缓或运动减少。

（3）肌强直。

（4）姿势步态异常。

2、隐袭起病，缓慢进展，逐时加重的病程。

3、经神经专科医师确诊。

综合征的诊断标准，除具备以上条件外，需明确原发病。

（二十三）多发性硬化

缓解—复发的病史及症状体征提示CNS一个以上的分离病灶，并符合以下条件：

1、症状、体征诊断明确。

2、磁共振或视、听、体感诱发电位，其中一项以上符合MS标准。

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