山东省济南市社区家庭医生式服务协议书

• 2016-07-02
• 济南齐鲁花园医院
• 社区管理科

山东省济南市社区家庭医生式服务协议书

甲方：济南市历下区姚家办事处齐鲁花园医院社区卫生服务站

乙方（家庭成员代表）：____

家庭电话： ____ 手机：____

住址：____

（家庭成员代表）健康档案号：____

甲、乙双方共同确定乙方的家庭医生式服务团队。

团队成员：责任医生____责任护士 :____

家庭医生团队负责人:何延勇　　机构固定电话：88067557

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：

一、甲方作为服务的提供者，提供基本医疗和基本公共卫生服务，向乙方及其家庭成员提供个性化服务（详见服务项目）：

乙方（家庭成员代表）: ____服务项目：____

成员1____服务项目____

成员2____服务项目____

成员3 ____服务项目____

成员4____服务项目____

成员5____服务项目____

成员6____服务项目____

二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保持联系沟通，积极配合甲方的服务。

三、以上国家基本公共卫生服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。

本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为    年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。

甲方（盖章）：____乙方：____

解约时间：____解约原因：____

甲方确认：____ 乙方确认：____

____年____月____日