山东大病保险起付标准1.2万元 已覆盖所有城乡居民医保参保人群

• 2015-08-04 20:43
• 济南齐鲁花园医院
• 医务科

山东省大病保险覆盖率97% 一些药不能报致报销比例低

起付标准1.2万元 二次报销最高65%

根据省人社厅提供数据显示，截至6月底，全省居民基本医疗保险参保7301.2万人。“按照山东省的政策，参加居民基本医保的参保人自动参加大病保险，大病保险的32元钱从居民基本医保中划拨，无需参保人单独缴费。”省人社厅居民医保处相关负责人介绍，目前，山东的大病保险已经覆盖了所有城乡居民医保参保人群。

今年，全省居民大病保险起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不给予补偿。个人负担的合规医疗费用超过1.2万元，低于10万元的部分给予50%补偿；10万元以上（含10万元），20万元以下的部分给予60%补偿；20万元以上（含20万元）的部分给予65%补偿。也就是说，报销比例最高可以达到65%，但一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。

什么是起付标准？

举个例子，参加了居民基本医保的老王因病住院，合规医疗费用2万元，通过居民基本医保报销了70%，也就是报销了1.4万，还剩下6000元需要老王个人承担。那么，这6000元个人承担的合规医疗费用即可计入老王本年度的大病保险“起付账户”中。

假如，老王2015年整个医疗年度累计的个人承担合规医疗费用达到2万元，那么，老王可以参与大病医保报销的钱就有8000元（累计个人承担合规医疗费1.2万元），最终可以再通过大病保险二次报销4000元。

居民医保筹资低报销待遇难大幅提高

从山东省人社厅获悉，截至2015年6月底，山东省居民大病保险累计补偿111.3万人次、22.68亿元。

去年，山东省城镇居民基本医疗保险与新农合合并，目前也已经完成了整合。合并前，城镇居民医保和新农合都有大病保险报销政策，但是，两者的报销政策并不统一，新农合实行按照病种报销，也就是规定病种范围内的大病可以进行报销，而城镇居民医保的大病报销则是按照额度进行报销。

“去年，由于新农合与城镇居民医保合并，为保证政策的平稳过渡，采取了按病种和按额度两种方式相结合的报销政策。今年，整合后的居民基本医疗保险的大病保险全部按照额度进行报销。”省人社厅上述人士介绍。

有了大病保险，为什么还会出现“一病回到解放前”的情况？省人社厅居民医保处相关负责人解释，与职工医保以及发达国家医保政策相比，目前我国居民医保的筹资低，大病保险报销费用也是从“居民基本医保资金池”里支取，筹资标准低，相应的报销待遇就低，对基本医保资金造成的压力也很大。

此外，“因病致贫”的原因是多方面的，“参保者医疗费用的增长幅度远高于医保筹资的增长幅度，医保筹资有限，整体的医疗保障水平也是有度的。缓解患者因病致贫的压力，需要多方面的努力，这需要漫长的过程，逐步进行缓解。”上述人士表示。

相关报道：医改办回应“大病保险后困难家庭仍负担不起咋办”

国务院医改办综合组负责人姚建红回应“大病保险后困难家庭仍负担不起”问题时表示，我们国家有很多保障制度，可以由医疗救助制度帮解决困难和问题。

有记者问：大病保险报销比例到底有多大？农村困难家庭通过大病保险后，余下的部分，自己还是负担不起怎么办？

对此，姚建红指出，医保的报销分三个阶段，第一个是基本医保的报销部分，所有人都有，只要参加新农合、参加城市居民医保，都可以报销，没有任何障碍。

如果发生的费用比较多，就进入第二个阶段，原来叫“二次补偿”，现在没有这个概念，叫大病保险。有个概念，“高额医疗费用”，如果个人在一个年度里累计的合规医疗费用超过了当地统计部门公布的上一年度城镇居民人均可支配收入和农村居民可支配收入，就进入高额医疗费用阶段，由大病保险进行报销。

姚建红举例，国家统计局去年公布2014年全国城镇居民人均可支配收入是28844元，农村居民人均可支配收入是10489元，这是全国数据，这次文件没有说以全国的标准衡量各地，由各省、自治区、直辖市和新疆建设兵团来确定什么叫合规医疗费用。

大病保险有个重要的目标，就是要防止家庭发生灾难性医疗支出，这也是借鉴了世界卫生组织的概念，什么叫家庭灾难性医疗支出呢？就是当一个家庭中用于医疗的支出占家庭可支配收入的比重等于或超过40%，就认为这个家庭可能发生家庭灾难性医疗支出。为了防止发生家庭灾难性医疗支出，反推，用“高额医疗费用”的概念，就是不要超过当地统计部门公布的上一年度人均可支配收入。今年的文件写了，2015年合规医疗费用报销比例要达到50%以上。

接下来进入第三个阶段，要强调各项保障制度之间的衔接。我国有很多保障制度，一是基本医保，每个人只要愿意参加，基本都有；二是大病保险，我们有很多规定；三是我们还建立了应急救助制度，就是在紧急情况下，如果没有人给他出钱，从去年建立了这个制度，就是对传统意义上的“三无”病人，比如突然发病，又没有带钱，这个时候制度就发挥作用，由政府垫付费用，政府来帮助解决这个难题。还有慈善、商业保险，各种制度相互衔接。

“如果发生您刚才说的情况，那么就由医疗救助制度帮他解决困难和问题。”姚建红表示。

大病保险急需医保全国统筹

深论　敬一山(媒体评论员)

国务院办公厅近日印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》。意见提出，2015年，大病保险支付比例应达到50%以上；年底前，大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群，大病患者看病就医负担有效减轻。

实现大病保险全覆盖，同时逐步提升支付比例，是避免因病致贫悲剧的有效手段，该意见对所有人尤其是家境贫困的人来，都是绝好消息。特别值得一提的是，这次明确了发生高额医疗费用就是“大病”的界定标准。过去经常发生有些病虽然花钱很多，但不在医保范畴之内，于是病人家属只能自费的事儿。必须“生对病”才能报销，让人从情理上很难接受，今后只要面临灾难性医疗支出就是“大病”、就能报销，是很大的进步。

要保证大病保险良好运行，首先需要解决“钱从哪来”的问题。按照制度设计，是从城镇居民医保基金和新农合基金中划出5%~10%作为大病保险资金，委托商业保险机构承办。虽然也有一些人担心，如此重要的社会保障问题，交给商业机构是否稳妥，商业机构会不会过于追逐利益而刁难为难参保人？这种担忧过于杞人忧天。只要规则合理、运行透明、监管到位，专业的商业机构更可能降低运营成本，为大病患者提供更好地保障。

所以，大病医保是政府机构还是商业机构运行，不是问题的关键。关键是能不能筹到足够的钱，能不能确保资金安全和未来的偿付能力。目前明确的是商业机构承办，商业机构当然不会自己“贴钱”进去，只能是取决于从医保基金和新农合基金划出的钱到底有多少。

这就面临一个无法回避的现实问题，当下医保的统筹层次太低，很多地方是市级统筹，甚至是县级统筹。当商业机构无法在一个省或者全国范围内统筹资金的话，那就很难做到风险均摊。从保险的原理来说，参保的人越多，筹集的资金越多，偿付能力才能越有保证。如果仅仅是在一个县的范围内，比如在一个贫困县范围内，即便所有人都参保，那大病保险的总额也只能保障有限的几个病人，病人多了钱就捉襟见肘，再厉害的商业机构也无法保证这样的大病医保稳定运行。

因为担心大病保险业务面临亏损，没多少商业机构愿意承办，也有专家建议未来筹资加大个人缴费额度。但就当下而言，如果要求民众多缴费，可能面临很大抵触。所以比较可行的办法，还是加大医保的统筹力度，一些发达地区已经逐步做到了省级统筹，给大病医保创造了不错的条件。相比而言，更需要大病医保的欠发达地区，医保的统筹形势却更不容乐观，需要地方政府做出更多推动努力。

医保的全国统筹，舆论已经呼吁多年。卫生部也一度表态要在2020年实现全国统筹目标。希望这个时间表能够更快一些，这不仅能给大病医保运行提供基础环境，本身也是民意所期、造福于民的实事。