关于做好国家基本医疗保险和我省大病保险谈判药品管理服务的通知

• 2018-04-18 08:22
• 山东省人力资源和社会保障厅
• 省人社厅

鲁人社字〔2018〕113号

山东省人力资源和社会保障厅

关于做好国家基本医疗保险和我省大病保险

谈判药品管理服务工作的通知

各市人力资源社会保障局：

为进一步做好国家和省谈判药品管理工作，确保药品政策顺利实施，根据国家2017版药品目录和《人力资源社会保障部关于将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》（人社部发〔2017〕54号）、《关于发布山东省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）的通知》（鲁人社发〔2018〕14号）等文件规定，现就做好国家基本医疗保险和我省大病保险谈判药品管理服务有关问题通知如下：

一、高值药品管理

为保障患者用药安全，发挥精准保障作用，各市可从国家和我省谈判纳入基本医保的药品中，选择部分价格较贵、限定支付范围的品种（以下统称高值药品），参照《关于大病保险合规医疗费用补偿有关问题的通知（试行）》（鲁人社规〔2017〕8号）及《关于做好大病保险特殊药品经办管理服务工作的通知》（鲁社保发〔2016〕38号）规定，实行定医疗机构、定责任医师、定零售药店的“三定”管理。

各市医疗保险经办机构负责高值药品使用的审核、备案工作，也可委托协议定点医疗机构负责具体经办业务。责任医生应严格把握药品适应症、限定支付范围和科别，按规定开具处方，对超医保限定支付范围用药的，应提前向患者做好解释说明，并签订超范围用药自费知情同意书。

二、支付范围和执行价格

对纳入基本医保支付的国家谈判36种药品，其通用名称、剂型、价格和限定支付范围等按照国家规定执行。我省原谈判纳入大病保险的地西他滨、达沙替尼、吉非替尼、埃克替尼、重组人凝血因子IX及甲磺酸伊马替尼6种药品纳入基本医保目录后，仍继续执行我省谈判价格。通用名、剂型（含合并归类剂型）、规格相同但未参加我省谈判的药品，按谈判价格执行，如实际价格低于我省谈判价格的，按实际价格执行。通用名、剂型相同但规格不同的药品，由我厅委托省社会保险事业局参照按差比价原则，组织与生产或经营企业协商确定价格后公布执行。

三、购取药方式

为保障参保人员的用药权益，高值药品采取协议定点医疗机构和定点特药零售药店“双渠道”模式，保障高值药品的采购和使用。参保人员原则上选定一家协议定点医疗机构就医购药，对在定点医疗机构发生的药品费用实行即时联网结算。对定点医疗机构暂未备药的，可按规定由责任医师开具处方，患者凭处方、病历和药品审核备案表（表格式样可参考鲁社保发〔2016〕38号文件中的《山东省大病保险特药使用申请及评估表》），持社保卡到定点特药零售药店购取药。各市要尽快将定点特药零售药店费用纳入医保结算系统，实现即时联网结算，定点特药零售药店要做好登记和资料存档工作，以备核查。在药店发生的药品费用单独核算，纳入责任医师所在医疗机构总额预算管理。

定点特药零售药店要做好与协议定点医疗机构的衔接，对静脉输注药品，通过建立日间病房（输注中心）等方式，规范药品配送使用流程，确保参保人员用药安全、便捷。

四、其他事宜

（一）高值药品涉及重大疾病的治疗，关系到参保人员的合法权益，各市要积极制定实施办法，加强政策宣传，适当增加责任医师、定点特药零售药店数量，提高服务能力，确保参保人员及时享受医疗待遇。

（二）各市要加强用药管理，要将定点医药机构使用高值药品情况纳入医药机构协议管理和考核范围，在制定总控指标时，要综合考虑药品目录范围调整、药品使用替代、待遇水平等因素对费用的影响，促进合理用药。同时加强对高值药品的重点监控,做好费用分析,确保基金安全。各市可探索将高值药品纳入按病种付费并确定相应的病种支付标准，同时不断完善高值药品使用管理办法，探索对基本医保药品中价格昂贵、限定支付范围的药品，通过组织专家咨询遴选后纳入“三定”管理范围。

（三）协议管理医药机构、责任医（药）师要认真落实医保相关政策规定，规范诊疗行为。对于超适应症、超医保限定支付范围用药和违规配药等情形，医保基金不予支付。对购买使用一定数量按规定应享受企业赠药的患者，医保基金不再支付其相关药品费用。

（四）我省大病保险谈判药品未纳入基本医保目录的波生坦、舒尼替尼和西妥昔单抗，仍按《关于将注射用地西他滨等18种药品纳入大病保险支付范围的通知》（鲁人社字〔2016〕426号）和鲁社保发〔2016〕38号文件执行。

山东省人力资源和社会保障厅

2018年4月9日

（此件主动公开）

（联系单位：职工医疗保险处）