济南市分级诊疗工作实施方案
- 2016-04-02
- 济南市人民政府办公厅
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济南市人民政府办公厅关于印发济南市分级诊疗工作实施方案的通知
各县（市）、区人民政府，市政府各部门：
《济南市分级诊疗工作实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请结合实际认真组织实施。
济南市人民政府办公厅
2016年3月29日
济南市分级诊疗工作实施方案
为加快建立分级诊疗制度，合理配置医疗资源，促进基本医疗卫生服务均等化，根据《山东省人民政府办公厅关于贯彻国办发〔2015〕70号文件推进分级诊疗制度建设的实施意见》（鲁政办发〔2015〕55号）精神，结合我市实际，制定如下实施方案。
一、总体要求
深入贯彻落实党的十八大精神，按照国家、省、市深化医药卫生体制改革的部署要求，立足我市经济社会和医药卫生事业发展实际，坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，以提供系统性、连续性医疗服务为目标，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，综合运用医疗、医保、医药、价格等手段，加强政策引导，强化约束激励，建立转诊通道，构建协作机制，引导优质医疗资源下沉，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度，有效解决大医院人满为患问题，实现小病就医在基层、大病就医不出县。
二、主要任务
（一）明确医疗机构诊疗服务功能定位。我市辖区内各级各类医疗机构均纳入市分级诊疗管理体系。省（部）属三级医院、驻济部队所属三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，逐步减少普通门诊和常见病一般诊疗服务；其中三级中医医院要充分利用中医药（含民族医药，下同）技术方法和现代科学技术，提供急危重症和疑难复杂疾病的中医诊疗服务，以及中医优势病种的中医门诊诊疗服务。
市属三级医院主要提供部分急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，承担部分二级医院职能，接收国内知名医院和辖区内省（部）属三级医院转诊的部分疑难复杂疾病、危重症稳定期患者，以及辖区内二级医院向上转诊的急危重症患者；其中三级专科医院可横向接收三级综合医院相关专科的疑难复杂疾病患者。
二级医院主要提供辖区内常见病、多发病诊疗服务，接收三级医院转诊的急性病、术后恢复期患者及危重症稳定期患者；
在一级医院、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院不能承担相应医疗服务功能的情况下，二级医院要承担其医疗服务功能。县级医院（含综合医院、中医医院、妇幼保健机构）主要提供县域内常见病、多发病诊疗服务，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务，接收三级医院转诊的急性病、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院等基层医疗机构以实施全科医疗服务为目标，提供常见病、多发病诊疗服务以及部分疾病的康复、护理服务，向医院转诊超出自身服务能力的常见病、多发病及危急、疑难重症患者，切实发挥居民健康“守门人”作用。基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等（以下简称慢性病医疗机构）为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。（市卫生计生委、编办、人力资源社会保障局负责。排在首位的为牵头部门，下同）
（二）提升基层服务能力。
1．加强人才队伍建设。进一步加强以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设，提高全科医生、家庭医生医疗服务能力，引导全科医生到基层医疗卫生机构执业，不断优化城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室医生队伍。研究制定适合基层医疗卫生机构发展的全科医生培养、收入分配改革等政策措施，探索县管乡用、县乡村一体化的基层人才管理模式。
改革基层医疗卫生机构职称管理制度，在岗位设置方面向全科医生倾斜。完善基层医疗卫生机构绩效考核管理政策，调动基层医务人员积极性。对乡镇卫生院和社区卫生服务机构的医师实施轮岗培训，对新进入乡镇卫生院的本科毕业生进行为期3年的全科医学规范化培训，每年培训100人，到2017年实现每万名城市居民拥有2名以上全科医生、每个乡镇卫生院拥有1名以上全科医生、城市全科医生签约服务率不低于30%的目标。加强康复治疗师、护理人员等专业人员培养，满足人民群众多层次、多样化健康服务需求。（市卫生计生委、人力资源社会保障局、财政局、教育局负责）
2．提高基层医疗卫生服务水平。通过政府举办或购买服务等方式，科学布局基层医疗卫生机构，合理划分服务区域，实现城乡居民全覆盖。大力推进全市基层医疗卫生机构标准化建设，对尚未达标的，通过积极争取中央预算内投资建设项目资金加大标准化建设力度，力争到2017年基层医疗卫生机构建设达标率≥95%。增加基层医疗卫生机构相关资源投入，重点支持人才培养引进、设施设备改善。
着力提升中心乡镇卫生院急诊急救、二级以下常规手术、正常分娩等医疗服务能力。落实城市医师晋升中高级职称前到农村医疗机构服务1年的规定，通过组建医疗联合体、对口支援、医师多点执业等方式，鼓励城市二级以上医院医师到基层医疗卫生机构多点执业或定期出诊、巡诊。
大力提升基层医疗卫生机构中医药服务能力和医疗康复能力，加强中医药特色诊疗区建设，推广中医药综合服务模式，有效发挥中医药在常见病、多发病和慢性病防治中的作用。到2017年，提供中医药服务的社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室占同类机构的比例分别达到100%、100%、85%、70%，基层医疗卫生机构中医诊疗量占同类机构诊疗总量的比例不低于30%。（市卫生计生委、人力资源社会保障局、财政局负责）
3．增强县级公立医院综合能力。根据服务人口、疾病谱、诊疗需求等因素，合理确定县级公立医院数量和规模。按照“填平补齐”原则，加强县级公立医院临床专科建设，重点加强县域内常见病、多发病相关专业，以及传染病、精神病、急诊急救、重症医学、肾脏内科(血液透析)等临床专科建设，提升县级公立医院综合服务能力。
在具备能力和保障安全的前提下，适当放开县级公立医院医疗技术临床应用限制。积极培育平阴县人民医院、济阳县人民医院、商河县人民医院、长清区人民医院为三级医院。县级中医医院重点加强内科、外科、妇科、儿科、针灸、推拿、骨伤、肿瘤等中医特色专科和临床薄弱专科建设，提高中医优势病种诊疗能力和综合服务能力。通过上述措施，力争将县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。（市卫生计生委、人力资源社会保障局、财政局负责）
（三）提升医疗资源整体利用效率。鼓励和支持市区部分二级医院转型为慢性病医疗机构或开展养老、康复服务，提供接续性医疗服务。推进建立全市病理诊断、影像检查、医学检验中心，向医疗卫生机构提供集中化检查检验服务。二级以上医院现有检查检验、消毒供应等资源，向基层医疗卫生机构、慢性病医疗机构、社会办医疗卫生机构开放。加强医疗质量控制和质量评价，引导医疗机构参加省级以上临床检验室间质评，进一步扩大临床检验结果互认项目和机构范围，推进医学影像检查结果互认，全面提升资源利用效率。（市卫生计生委、人力资源社会保障局负责）
（四）推进医疗卫生信息化建设。利用信息化手段促进区域医疗协同发展，实现电子健康档案和电子病历连续记录和不同医疗卫生机构之间信息共享，并探索建立基于区域人口健康信息平台的远程医疗服务体系。将远程医疗服务体系建设纳入区域卫生规划和医疗卫生机构设置规划，为发展远程医疗服务营造良好政策环境。提升远程医疗服务能力，鼓励二、三级医院向基层医疗卫生机构提供远程会诊、远程诊断、远程培训、远程预约等服务，利用信息化手段促进优质医疗资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性。到2017年，远程医疗服务覆盖全部县级公立医院和80%以上的乡镇卫生院。（市卫生计生委、发改委、经济和信息化委负责）
（五）开展病种分级诊疗工作。按照常见病、多发病和慢性病患者在基层医疗卫生机构诊疗为主，急危重症、疑难疾病患者在医院诊疗，康复期患者回基层医疗卫生机构诊疗的总体原则，确定分级诊疗病种范围，制定我市常见病分级诊疗目录，引导不同级别医院按分级诊疗目录开展诊疗服务。各县（市）区要以《县域内住院诊疗病种参考目录》（鲁政办发〔2015〕55号）作为分级诊疗试点病种范围，有条件的可根据医疗机构级别和服务能力细化分级就诊病种目录，引导群众分级就诊。推进按病种收费方式改革，市、县级医院在规定的按病种收费病种(含中医优势病种)目录内确定不少于50种疾病按病种收费。对以外科手术为主要治疗手段的疾病，结合推进按病种收费改革，实现县域内诊疗。（市卫生计生委、人力资源社会保障局负责）
（六）组建多种形式的医疗联合体。按照就近联合、专科协作、兼顾传统合作关系的原则，依托三级综合医院和优势专科医院加强技术支撑和辐射，融合医疗服务、质量管理、学科建设、人才培养、流程优化、信息共享、精细管理等方面工作，促进诊疗技术规范化、服务同质化，通过整合资源提升品牌影响力。根据医疗机构不同特点组建以下三种形式的医疗联合体：
一是采取协作方式组建综合性医疗联合体。在城市，原则上以行政区为范围，按照三级医院、二级医院、一级医院（或社区卫生服务中心（站））组建综合性医疗联合体。三级医院可负责联系1—2家二级医院，同时管理本医院设置的以及所在辖区内就近的社区卫生服务中心（站），共同组建综合性医疗联合体。在农村，以县级医院为龙头，上联城市三级医院，下联乡镇卫生院、村卫生室，共同组建县域综合性医疗联合体。
二是发挥专科优势组建专科性医疗联合体。专科性医疗联合体分别以市妇幼保健院、市儿童医院、市眼科医院、市口腔医院、市皮肤病防治院为龙头，以设有妇产科、儿科、眼科、口腔科、皮肤科的市属二级医院和县级医院为协作单位，分别组建全市妇产科、儿科、眼科、口腔科、皮肤科医疗联合体；以市中医医院为龙头，以各县（市）区中医医院为协作医院，组建全市中医医疗联合体。要以龙头单位为依托，带动各有关医院专科服务能力提升。
三是公立医疗机构结对帮扶民营医疗机构。以妇产科、骨科、口腔科、皮肤科、医疗美容科为突破口，选择部分市级医院分别对口帮扶2—3家民营医疗机构开展试点，带动建设一批示范民营医院，规范和提高社会办医水平。在各种形式的医疗联合体内实行药品统一配备、统一使用。力争到2017年，在全市范围内实现医疗联合体全覆盖。（市卫生计生委负责）
（七）调整完善医保支付政策。按照保基本、促公平、兜底线的原则，完善与筹资水平相适应的补偿政策，重点保障大病和较大疾病，适度控制一般性疾病补偿费用，满足群众基本医疗需求。职工医保和居民医保政策范围内住院费用支付比例要分别达到75%以上和70%左右，逐步缩小与实际住院费用支付比例之间的差距。按照分级诊疗工作要求，及时调整完善不同级别医疗卫生机构的医保差异化支付政策，适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例，不同级别医疗卫生机构之间的报销比例相差不低于10%。
对符合规定的转诊住院参保患者可连续计算起付线，对未经转诊的参保患者应分别计算起付线，并降低在该医院就诊费用中医保基金支付比例15%，以引导群众到基层医疗卫生机构看病就医。对突发急症或危重症患者可直接到三级医院就诊，医保基金支付比例按照规定比例报销，急危重症的判定标准另行制定。
推进医保支付方式改革，强化医保基金收支预算，建立按病种付费、按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，并积极探索基层医疗卫生机构慢性病患者按人头打包付费。探索建立基于医疗联合体等分工协作机制的打包支付模式，促进医疗联合体内部双向转诊。2016年，力争县级以上公立医院30%以上的出院患者实行按病种付费。
到2017年，基本实施以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费相结合的复合付费方式。（市人力资源社会保障局、卫生计生委、物价局负责）
（八）实行差异化医疗服务价格。对医疗服务价格实施结构性调整，合理设定医疗卫生机构的医疗服务价格，按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的原则，降低大型仪器检查、高值医用耗材、药品等价格，提高诊疗、手术、护理、康复、中医等体现医务人员技术劳务价值的项目价格，进一步拉开不同等级医疗卫生机构的医疗服务价格梯度，引导患者分流就诊，就近选择基层医疗卫生机构首诊。（市物价局、人力资源社会保障局、卫生计生委负责）
（九）建立基层签约服务制度。充分利用社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院及村卫生室的辖区就近服务优势，逐步完善团队签约服务制度，并引导居民或家庭自愿与签约医生团队签订服务协议。签约医生团队由二级以上医院医师与基层医疗卫生机构医务人员组成，负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。签约服务以老年人、慢性病及严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人为重点人群，逐步扩展到普通人群。签约服务费主要由医保基金、签约居民付费和基本公共卫生服务经费等渠道解决。鼓励探索提供差异性服务、分类签约、有偿签约等多种签约服务形式。到2017年，全市基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量的比例不低于65%。（市卫生计生委、人力资源社会保障局负责）
（十）畅通双向转诊渠道。
1.建立稳定转诊渠道。以畅通向下转诊为重点，充分利用医疗联合体、对口支援等途径，建立绿色通道，形成相对稳定、紧密衔接的双向转诊渠道。未纳入上述建设体系的每所乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)，根据自身情况和地理位置至少与2家二级以上医院签订双向转诊协议。推进二级以上综合医院、专科医院、中医医院与康复医院、护理院等接续性服务机构建立横向转诊关系。力争二、三级医院向基层医疗卫生机构、慢性病医疗机构转诊人数年增长率在10%以上。（市卫生计生委负责）
2.规范双向转诊管理。制定双向转诊管理制度，建立畅通有效的转诊程序。加强医疗、医保工作衔接，制定科学管理制度，严格落实差异化医保支付政策。上级转出医疗卫生机构要充分利用远程医疗、跟踪回访等形式加强对转出患者后续治疗、康复的指导。建立双向转诊沟通机制，要在市、县级医院建立双向转诊工作机制，具体负责双向转诊工作。各基层医疗机构要指定专人负责双向转诊管理。转诊时，必须征得患者同意并充分尊重自主选择权，按照就近、就能力、就需求转诊原则，落实转诊制度，履行转诊程序。（市卫生计生委、人力资源社会保障局负责）
3.优化转诊服务。建立不同层级医疗卫生机构之间的便捷转诊通道，为基层转诊患者提供优先就诊、检查、住院等便利。鼓励上级医院出具药物治疗方案，在下级医院或者基层医疗卫生机构实施治疗。完善预约诊疗服务，推进医疗卫生机构与医保经办机构信息互联互通，鼓励上下级医疗卫生机构之间预约转诊。加强医保异地结算平台建设，简化转诊审批和出院结算流程。（市卫生计生委、人力资源社会保障局负责）
三、实施步骤
（一）全面启动实施分级诊疗工作。2016年5月底前，在组织章丘市、市中区按照全省统一部署开展试点工作的基础上，全面启动全市分级诊疗工作。各县（市）区按照本方案要求细化实施方案，建立工作机制，深入动员部署，完善政策措施，保障分级诊疗工作有效启动实施。
（二）建成基本完善的分级诊疗政策体系。2017年底前，全市基本形成医疗卫生机构分工协作机制，推进优质医疗资源有序有效下沉，全面加强以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设，进一步提高医疗资源利用效率和整体效益，着力提升基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例，建立更加合理规范的就医秩序。
（三）基本建立符合市情的分级诊疗制度。2020年底前，全市分级诊疗服务能力全面提升，保障机制进一步健全，基本构建布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系，形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。
四、保障措施
（一）加强组织领导。各级要高度重视实施分级诊疗工作，将其作为深化医药卫生体制改革重点任务来抓，切实加强组织领导，完善工作机制，细化实施方案，强化保障措施，确保各项任务有效落实。各有关部门要明确职责任务，互相支持配合，形成推进合力。卫生计生部门负责对医疗机构规划、设置、审批和医疗服务行为加强监管，完善双向转诊制度，优化转诊流程，牵头制定常见疾病入院、出院和双向转诊标准；建立完善对公立医院的绩效考核机制，引导公立医院认真落实分级诊疗制度。人力资源社会保障部门负责完善差异化医保支付政策，推进医保支付方式改革，健全绩效工资分配机制，会同卫生计生部门做好医疗卫生领域专业技术人才培养培训。财政部门负责落实财政补助政策。物价部门负责完善医药价格政策，落实分级定价措施。其他有关部门要按照职责分工，建立完善相关政策措施，并认真抓好贯彻落实。
（二）强化督导检查。各级各有关部门要对实施分级诊疗工作进展情况和实际效果加强检测评估，建立工作调度、协调推进和定期通报制度，及时研究解决工作中遇到的困难和问题。要强化工作指导，根据需要有效组织试点工作，及时总结推广先进经验，以点带面推动工作落实。要健全督导机制，加大监督检查、责任追究力度，切实保障分级诊疗各项任务顺利完成。
（三）抓好宣传培训。要组织有关行政管理人员和医务人员开展相关政策培训，进一步统一医务人员思想认识，引导建立科学合理的就医秩序。要充分发挥各类媒体作用，广泛宣传实施分级诊疗工作的重要意义，重点解读有关政策措施，主动回应群众关切，全面提高公众知晓率，积极争取社会各界理解与支持。要对提升基层医疗卫生机构服务能力工作加大宣传报道力度，引导群众增强对基层医疗卫生机构和分级诊疗的认知度和认可度，自觉就近、优先选择基层医疗卫生机构就诊，营造全社会关心、参与分级诊疗工作的良好氛围。
