2015年烟台市生育保险有哪些新变化

2014-12-26 15:54
济南齐鲁花园医院
医务科

从明年2015年1月1日起，烟台市城镇职工生育保险将实现生育医疗费据实结算，同时将因生育引起的疾病和生育合并其他疾病一并纳入生育保险的支付范围。届时，参保女职工生育、妊高症等生育引发的疾病产生的医疗费用，都可在定点医院据实结算。

烟台市人社局和烟台财政局日前联合发布《关于进一步做好城镇职工生育保险有关问题的通知》，提高了城镇职工生育保险待遇，通知自2015年1月1日起施行，有效期至2017年12月31日。

之前，烟台市生育医疗费按项目实行定额支付，顺产的定额为1500元，剖宫产的定额为3500元。明年烟台参保女职工生育宝宝，所花费的生育医疗费（产前检查费除外），只要是符合烟台市生育保险药品目录、诊疗项目和服务设施目录范围内的住院医疗费，都将据实结算。

此外，新的生育医疗费结算方式，还将烟台参保女职工因生育引起的疾病和生育合并其他疾病一并纳入到生育保险的支付范围之内。如生育时羊水栓塞、子宫破裂、妊娠期糖尿病、产后出血、产褥感染等疾病及分娩时妊娠期合并子宫肌瘤、卵巢肿瘤、贫血、糖尿病、系统性红斑狼疮、肺结核等生育合并的其他疾病发生的医疗费用，也将并入到生育保险基金的支付范围内。

而目前，济南市人社局规定，生育并发症的医疗费用按济南市基本医疗保险的有关规定给予报销；威海市则规定生育保险基金可支付分娩时直接引起的疾病，但不包括妊娠引起的疾病。

值得注意的是，烟台此次实行的生育医疗费据实结算，不包括目录范围外的费用、床位费等有限额的服务设施费用和涉及婴儿的费用等。

关于进一步做好城镇职工生育保险有关问题的通知

2015年烟台生育保险有哪些新变化

烟台市25种因生育引起的疾病纳入生育保险范围

明年起，生育职工所发生统筹范围内的医疗费可实报实销!记者昨日从社保中心获悉，烟台再出惠民新政，下发《关于进一步做好城镇职工生育保险有关问题的通知》，将生育保险由原来的定额报销改成了统筹范围内医疗费可实报实销。明年起，职工在分娩前因生育引起疾病纳入到生育保险统筹范围，分娩时因生育引起疾病和合并疾病也全部纳入生育保险统筹范围。

妊娠不满4个月以下流产定额报销400元

根据规定，符合国家人口和计划生育政策生育，或者实施计划生育手术的，其所在用人单位必须按照规定参加生育保险，并为该职工连续足额缴纳生育保险费一年以上才能享受生育保险待遇。

生育保险待遇包括生育津贴、生育医疗费、计划生育手术医疗费等。女职工生育津贴为所在用人单位上年度职工月平均工资除以30天乘以产假天数。产假天数按照下列标准确定：

女职工正常生育的产假为98天，其中产前休假15天；难产的增加15天；多胞胎生育的每多生育一个婴儿增加15天;晚育的增加60天。

女职工妊娠不满2个月流产的，产假为15天；妊娠2个月以上不满3个月流产的，产假为20天;妊娠3个月以上不满4个月流产的，产假为30天;妊娠4个月以上流产、引产的，产假为42天。

妊娠期糖尿病等也可报销

“女职工生育合并其他疾病的医疗费，纳入生育保险基金支付范围。”市社保中心工作人员表示，明年起，女职工因妊娠产生的疾病如妊娠期糖尿病等都可以得到报销。

今后，生育医疗费(产前检查费除外)、因生育引起疾病和合并其他疾病发生的符合生育保险药品目录、诊疗项目和服务设施目录范围的住院医疗费，由生育保险定点医疗机构与参保职工据实结算。

社会保险经办机构与生育保险定点医疗机构结算住院费用，实行按住院人次付费的方式结算。每年节余的人次费用由各定点医疗机构自行支配，超支的人次费用由各定点医疗机构承担。因妊娠期高血压综合症、产后出血和羊水栓塞发生的符合政策范围内的住院费用，除按住院人次付费外，发生的统筹内支付额超过1.8万元以上的部分，由社会保险经办机构按实际超出额支付给生育保险定点医疗机构。

生育保险定点医疗机构住院人次费标准主要根据定点医疗机构的级别，顺产、剖宫产及因生育引起疾病和合并其他疾病人次比例和人均统筹内费用，近三年生育住院费用结算情况进行核定，综合考虑医疗服务质量、生育保险政策调整等因素。

统筹范围内医疗费可实报实销

参保职工生育，需持本人身份证(或社保卡)到生育保险定点医疗机构办理登记手续。参保职工出院后，持身份证、结婚证、一孩生育登记本(或计划生育服务手册、生育证)、婴儿出生医学证明(或婴儿死亡证明)原件复印件以及住院医疗费用原始票据、生育引起疾病和生育合并其他疾病的出院医学诊断等材料，与定点医疗机构直接结算，实现生育职工统筹范围内医疗费实报实销。

建立生育保险医疗服务管理考核制度，对生育保险定点医疗机构实行协议管理。社会保险经办机构与定点医疗机构签订服务协议，明确双方的权利、义务和责任。各定点医疗机构应严格执行生育保险药品目录、诊疗项目及服务设施目录，未经参保职工或其亲属同意，使用的范围外药品、诊疗项目和服务设施的费用，由定点医疗机构承担。

与此同时，参保职工异地生育，须到参保地社会保险经办机构办理审批备案手续。发生的符合规定的住院医疗费用，在3500元的限额标准以内的据实结算，超过限额标准的按限额标准结算。参保男职工配偶无工作单位生育的，由参保地社会保险经办机构按3500元的限额标准的50%支付生育补助金。

六种情况生育保险不予报销

生育保险基金不予支付的项目：

(一)生育保险药品目录、诊疗项目及服务设施目录范围外的费用;

(二)实施人类辅助生殖术发生的医疗费用(分娩除外);

(三)涉及婴儿医疗、护理、保健及生活用品的费用;

(四)医疗事故、药事事故及有第三者赔偿责任的交通事故的费用;

(五)未经审批到烟台统筹区域外的医疗机构或非定点医疗机构生育或实施计划生育手续的费用;

(六)在国外或港澳台地区生育的费用。

烟台城镇职工生育保险2015新政异地生育办理最新消息

城镇职工生育保险新政异地生育须到参保地备案

日前，烟台市印发《关于进一步做好城镇职工生育保险有关问题的通知》，对女职工生育合并其他疾病的医疗费、社会保险经办机构与生育保险定点医疗机构结算住院费用、参保职工异地生育以及办理手续等问题作出明确规定，该通知自2015年1月1日起施行，有效期至2017年12月31日。

女职工生育合并其他疾病的医疗费，纳入生育保险基金支付范围。生育医疗费(产前检查费除外)、因生育引起疾病和合并其他疾病发生的符合生育保险药品目录、诊疗项目和服务设施目录范围的住院医疗费，由生育保险定点医疗机构与参保职工据实结算。

生育保险定点医疗机构住院人次费标准主要根据定点医疗机构的级别，顺产、剖宫产及因生育引起疾病和合并其他疾病人次比例和人均统筹内费用，近三年生育住院费用结算情况进行核定，综合考虑医疗服务质量、生育保险政策调整和医疗成本等因素。

参保职工异地生育，须到参保地社会保险经办机构办理审批备案手续。发生的符合规定的住院医疗费用，在3500元的限额标准以内的据实结算，超过限额标准的按限额标准结算。

参保男职工配偶无工作单位生育的，由参保地社会保险经办机构按3500元的限额标准的50%支付生育补助金。

生育保险基金不予支付的项目：生育保险药品目录、诊疗项目及服务设施目录范围外的费用;实施人类辅助生殖术发生的医疗费用(分娩除外);涉及婴儿医疗、护理、保健及生活用品的费用;医疗事故、药事事故及有第三者赔偿责任的交通事故的费用;未经审批到我市统筹区域外的医疗机构或非定点医疗机构生育或实施计划生育手续的费用;在国外或港澳台地区生育的费用。

附件：烟台市城镇职工生育保险因生育引起和合并疾病病种目录

一、因生育引起疾病

1.宫颈机能不全

2.妊娠剧吐

3.前置胎盘

4.胎盘早剥

5.羊水过少

6.妊娠期高血压综合症

7.妊娠期肝内胆汁淤积症

8.妊娠期糖尿病

9.分娩时子宫破裂

10.羊水栓塞