济南市2015年度居民医保门诊统筹备案与门诊规定病种申报工作开始
- 2015-01-03
- 济南齐鲁花园医院
- 医保办
从济南市社会保险事业局获悉，2015年度居民医保门诊统筹备案与门诊规定病种申报工作开始，有需要的参保居民可抓紧时间办理。
据悉，由于新政实施、系统升级、经办流程改变等原因，新医疗年度门诊统筹全部需要重新备案登记，备案登记日期从即日起至2015年1月31日截止。
居民医保门诊统筹能享受什么待遇？
济南市社保局相关人士介绍，在一个医疗年度内，参保居民发生的支付范围内的普通门诊医疗费用起付标准按日累计，每日负担一次，为20元；村卫生室不设起付标准。参保居民发生的支付范围内，起付标准以上的普通门诊医疗费用，由门诊统筹基金和个人各按50%比例负担，年度最高支付限额300元。
据介绍，门诊规定病种是指由济南市社会保险行政部门确定，在定点医疗机构门诊接受治疗，并由居民基本医疗保险基金按规定比例支付门诊医疗费用的疾病种类。
居民医保门规起付标准及报销比例
居民医保门诊规定病种的起付标准为200元，在一个医疗年度内参保人只负担一次。若门诊规定病种患者在定点的社区卫生服务机构、乡镇卫生院就医时，将不执行起付标准。参保人在一个医疗年度内发生的符合居民基本医疗保险基金支付范围规定的住院或门诊规定病种医疗费用，最高支付限额为20万元，由居民基本医疗保险基金和个人按照相应标准分担。
少年儿童和按一档标准缴费的成年居民，在省(部)三级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付40%，个人负担60%;在其他三级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付55%，个人负担45%;在二级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付65%，个人负担35%;在一级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付80%，个人负担20%;在乡镇卫生院医疗的，由居民基本医疗保险基金支付90%，个人负担10%。
按二档标准缴费的成年居民，在省(部)三级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付30%，个人负担70%;在其他三级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付45%，个人负担55%;在二级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付60%，个人负担40%;在一级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付80%，个人负担20%;在乡镇卫生院医疗的，由居民基本医疗保险基金支付90%，个人负担10%。
参保人在一个医疗年度内发生的符合居民基本医疗保险基金支付范围规定的门诊规定病种医疗费用(含个人按一定比例负担部分)实行起付标准和最高支付限额。起付标准以下和最高支付限额以上的医疗费用，由个人承担。居民医保门诊规定病种的起付标准为200元，在一个医疗年度内参保人只负担一次。
若门诊规定病种患者在定点的社区卫生服务机构、乡镇卫生院就医时，将不执行起付标准。门诊规定病种年度最高支付限额20万元，报销比例与缴费档次挂钩。
有需要的患者朋友可以将门规定在济南齐鲁花园医院下属的济南市历下区姚家办事处齐鲁花园社区卫生服务站，享受没有起付线的待遇，还有我院二级综合医院的保障。
以按二档标准缴费的成年居民为例，在省(部)三级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付30%，个人负担70%。
门规病种有哪些？
2015年1月起，济南市居民医保门规病种共有8种，分别为恶性肿瘤及白血病的治疗、肾功能衰竭的透析治疗、器官移植的抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、帕金森氏病及综合征、精神病。其中血友病、再生障碍性贫血只适用于大学生和少年儿童及其他18周岁以下居民；帕金森氏病及综合征只适用成年居民，精神病为2015年度新增门规病种。
门诊规定病种是指由市社会保险行政部门确定，在定点医疗机构门诊接受治疗，并由居民基本医疗保险基金按规定比例支付门诊医疗费用的疾病种类。
居民医保门规申报所需材料及经办流程
参保居民申请门诊规定病种治疗的，应准备住院病历复印件、二级及以上定点医疗机构诊断证明以及相关检查检验结果、个人申请等原始材料。在校学生及在园儿童应由监护人或本人将上述材料报学校及托幼机构，其他参保人应将上述材料报乡镇(街道)社会保险经办机构。
学校及托幼机构、乡镇(街道)社会保险经办机构受理后统一报所属县(市)区社会保险经办机构审核，经市社会保险经办机构组织鉴定，对符合条件的参保人发放《济南市居民基本医疗保险门诊规定病种医疗证》。
原城镇居民医保门规患者变更定点怎么办理？
原城镇居民医保门规患者可通过保障中心、居委会(村)、定点医院等渠道了解所在县(市)区居民医保定点医疗机构名单，并根据名单，在2015年1月31日前，持居民医保卡、身份证、门规证选择一所定点医疗机构作为新的门规定点，并报所属县(市)区医保办进行备案，所选定点医疗机构一个医疗年度内不得变更。
门规患者只能选一家定点医疗机构作为其门规定点，精神病门规的参保居民，若同时具有其他门规病种，可选择两家定点医疗机构(含一家专科定点医疗机构)作为其门规定点。
