2019年6月济南市医保局发布的关于调整基本医疗保险部分政策的通知及解读
- 2019-06-28
- 济南市医保局
- 济南市医保局
各区县医疗保障局、财政局，济南高新区社会事务局、财政局，南部山区组织人事局、财政局，先行区社会事业部、综合管理部，莱芜高新区社会事务管理局、财政局：
为进一步完善我市基本医疗保险制度，提高参保人医疗保障待遇，按照基本医疗保险基金统筹层次，现就职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和居民基本医疗保险（以下简称居民医保）部分政策调整如下：
一、职工医保参保人在定点社区卫生服务机构发生的支付范围内的普通门诊医疗费用，支付比例由70%提高到80%。
二、将职工医保普通门诊统筹诊疗项目的支付范围扩大到与住院诊疗项目范围一致。
三、提高职工医保住院床位费最高支付标准。三级医疗机构由40元/床日提高到50元/床日，二级医疗机构由30元/床日提高到40元/床日，一级及以下医疗机构由20元/床日提高到30元/床日。
四、将职工医保统筹基金对住院及门诊规定病种的最高支付限额由24万元提高到40万元。
五、将职工医保诊疗项目目录中30%和40%两档个人自付比例，统一调整为20%。
六、将职工医保医用耗材目录中40%的个人自付比例，调整为30%。
七、对职工医保参保人一个医疗年度内发生的住院、门诊规定病种和普通门诊统筹医疗费用，经职工医保统筹基金和大额医疗费救助金按规定支付后，个人累计负担的合规医疗费用超过1万元的部分由统筹基金给予二次支付。个人负担合规医疗费用1万元以上(含1万元)、20万元以下的部分统筹基金支付比例为80%，20万元以上(含20万元)的部分统筹基金支付比例为90%，上不封顶。
八、对符合规定的异地就医人员在北京就医发生的医事服务费，参照北京市医事服务费的收费和报销标准 ，门诊医事服务费按照三级医院40元、二级医院28元、一级医院19元的定额标准纳入职工医保支付范围，住院医事服务费全额纳入职工医保支付范围，再按规定比例报销。其他省市实行了医事服务费收费的，参照此原则执行。
九、职工医保参保人未按规定办理转诊转院手续自行外出就医的，发生的住院合规医疗费用，个人首先自付30%，剩余部分再按职工医保政策规定报销。
十、参加我市居民医保的0-6周岁（含6周岁）儿童，患有听力语言残疾、脑瘫、白内障、智力残疾、孤独症、肢残、低视力和因预防接种异常反应导致的残疾，经二级以上定点医疗机构诊断证明符合康复治疗条件的，将其在定点康复医疗机构发生的符合条件的康复项目和医疗费用纳入居民医保支付范围，参照门诊规定病种管理。一个医疗年度内，基本医保基金支付门诊康复和医疗费用每人累计不超过3万元。
十一、将高血压、糖尿病纳入居民医保门诊规定病种范围，实行限额动态管理。鉴定标准和费用支付范围参照我市职工医保的办法执行。
本通知自2019年7月1日起施行，有效期至2024年6月30日。
济南市医疗保障局 济南市财政局
2019年6月13日
近日，济南市医保局下发了《关于调整基本医疗保险部分政策的通知》（济医保发〔2019〕5号），现就政策解读如下：
一、起草背景
医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，党中央、国务院高度重视，多次对提高医保待遇工作作出部署。今年3月5日，李克强总理在全国两会作政府工作报告时提出：“继续提高城乡居民基本医保和大病保险保障水平，进一步减轻大病患者、困难群众医疗负担。做好常见慢性病防治，把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销。”龚正省长在省政府工作报告中提出：加强医疗、医保、医药“三医联动”，提高医保基金统筹层次。我市今年也将“提高职工医保和居民医保待遇水平”列入政府工作报告内容。
二、起草依据
根据《济南市职工基本医疗保险办法》（市政府第252号令）的规定，我局可对职工基本医疗保险有关政策做出调整。根据市政府办公厅《关于印发济南市居民基本医疗保险实施办法的通知》（济政办发〔2014〕21号）的规定，我局可会同财政部门适时调整居民医保有关政策待遇。
三、调整的主要政策
（一）职工医保方面
一是调整门诊待遇政策。将社区医院门诊报销比例由70%提高到80%，进一步拉大社区与大医院门诊看病报销的比例档次，更好促进“分级诊疗”制度落实；将普通门诊统筹诊疗项目的报销范围扩大到与住院诊疗项目范围一致。
二是调整住院和门诊规定病种（以下简称门规）待遇政策。将各级别医院住院床位费医保报销标准统一提高10元，最高达到50元/日；将我市职工医保住院和门规基金报销封顶线由24万元提高至40万元，再加上大额医疗救助金的20万元，封顶线合计为60万元。
三是调整诊疗项目与医用耗材自付比例。降低部分诊疗项目的个人自付比例，对目前个人自付比例为30%或40%的，统一降低至20%；将部分在单价100元以上的医用耗材个人自付比例，由40%统一降低至30%。
四是调整职工医保“二次报销”待遇政策。将“二次报销”的起付标准，由1.2万元降低至1万元；将报销比例提高20个百分点，其中20万以下的费用报销比例由60%提高至80%，20万元以上的费用报销比例由70%提高至90%；取消40万元的报销限额，改为上不封顶。
五是将医事服务费纳入支付范围。针对北京市各级医疗机构全面实施20-100元不等的医事服务费后，参保人在京就医费用增加的情况，为切实减轻参保人医事服务费负担，对符合规定的异地就医人员在北京就医发生的医事服务费，参照北京市医事服务费的收费和报销标准，门诊医事服务费按照三级医院40元、二级医院28元、一级医院19元的定额标准纳入职工医保支付范围，住院医事服务费全额纳入职工医保支付范围，再按规定比例报销。其他省市实行了医事服务费收费的，参照此原则执行。
六是调整自行到外地就医的首先自付比例。对参保人未按规定办理转诊转院手续、自行到外地就医的，由原先不予报销改为个人首先自付30%，再按基本医保政策规定报销。
（二）居民医保方面
一是将0-6岁残疾儿童抢救性康复治疗项目纳入居民医保基金报销范围，每人每年报销最高3万元。包括：听力语言残疾儿童、脑瘫儿童、白内障儿童、智力残疾儿童、孤独症儿童、肢残儿童、低视力儿童和因预防接种异常反应导致的残疾儿童。
二是将高血压、糖尿病纳入居民医保门规病种范围，实行限额动态管理，进一步减轻参保居民治疗慢性病的药费负担。鉴定标准和费用支付范围参照我市职工医保的办法执行。
