2015年实施的济南市居民基本医疗保险实施办法官方解读
- 2014-10-11
- 济南齐鲁花园医院
- 医保办
近日，济南市政府办公厅下发《济南市居民基本医疗保险实施办法》（以下简称《实施办法》），相关待遇政策自2015年1月1日起开始施行，标志着我市城镇居民医保与新型农村合作医疗保险制度实现了全面整合，同时将更好地保障我市居民基本医疗需求。
以下是官方解读。
“六统一”最大限度兼顾多个不同标准
济南市居民医保新政以打破城乡界限、建立城乡一体化医保制度为方针，统筹兼顾好新农合和城镇居民医疗保险原有政策内容，努力实现统一统筹层次、统一筹资标准和筹资方式、统一药品目录和诊疗目录、统一待遇水平、统一信息管理系统、统一基金管理“六个统一”，使两项制度从主旨精神到具体内容上实现全面融合。
由于本次是两个不同制度的整合，加之原新农合为县级统筹，各县（市）区政策不统一，情况非常复杂。制度整合最大限度的兼顾了方方面面的因素，整体待遇有所提高，但由于是多种不同政策统一到一个标准上，不排除个别医疗案例可能出现待遇降低的情形。
缴费分为三个档次，参保成年居民可自愿选择
根据《山东省人民政府办公厅关于印发山东省整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案的通知》（鲁政办发〔2014〕2号）要求，各市要统一确定缴费档次，原则上不超过三档。按照这一要求，综合考虑原城镇居民医保、新农合缴费情况及参保群体经济承受能力，济南市拟定了3档缴费标准。一是“学生儿童档”80元，由于原参加城镇居民医保的学生儿童缴费标准为40元，参加新农合的为80元，整合后统一到新农合标准；二是“成年居民一档”300元，相当于原参加城镇居民医保的成年居民缴费标准；三是“成年居民二档”100元，相当于参加原新农合的成年居民缴费标准。
成年居民缴费档次由参保人在“成年居民一档”和“成年居民二档”中自愿选择。以及符合我市抚恤定补优抚对象医疗保障政策规定的农村七至十级残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、复员军人、带病回乡退伍军人、参战退役人员，个人不缴费，由财政给予全额补助。其中，成年居民统一按照一档标准给予补助。
“住院”和“门规”年度最高支付限额20万元，报销比例与缴费档次挂钩
《实施办法》规定，参保人在一个医疗年度内发生的符合居民基本医疗保险基金支付范围规定的住院和门诊规定病种医疗费用（含个人按一定比例负担部分）实行起付标准和最高支付限额。起付标准以下和最高支付限额以上的医疗费用，由个人承担。
住院起付标准。大学生住院的起付标准为:三级医疗机构700元、二级医疗机构400元、一级医疗机构（含社区卫生服务机构，下同）、乡镇卫生院200元；其他参保人住院的起付标准为: 省（部）三级医疗机构1200元、其他三级医疗机构1000元、二级医疗机构700元、一级医疗机构、乡镇卫生院400元。一个医疗年度内，第二次住院的起付标准相应降低20%，从第三次住院起不再执行起付标准。
门诊规定病种有8个，包括：恶性肿瘤及白血病的治疗、肾功能衰竭的透析治疗、器官移植的抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、帕金森氏病及综合征、精神病。起付标准为200元，在一个医疗年度内参保人只负担一次。
年度最高支付限额为20万元。
大学生住院报销比例。在三级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付60%，个人负担40%；在二级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付70%，个人负担30%；在一级医疗机构、乡镇卫生院医疗的，由居民基本医疗保险基金支付80%，个人负担20%。
少年儿童和按一档标准缴费的成年居民住院报销比例。在省（部）三级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付40%，个人负担60%；在其他三级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付55%，个人负担45%；在二级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付65%，个人负担35%；在一级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付80%，个人负担20%；在乡镇卫生院医疗的，由居民基本医疗保险基金支付90%，个人负担10%。
按二档标准缴费的成年居民住院报销比例。在省（部）三级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付30%，个人负担70%；在其他三级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付45%，个人负担55%；在二级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付60%，个人负担40%；在一级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付80%，个人负担20%；在乡镇卫生院医疗的，由居民基本医疗保险基金支付90%，个人负担10%。
完善普通门诊统筹，最高支付限额内报销比例50%
最高支付限额300元。在一个医疗年度内，参保人普通门诊就医发生的医疗费用，统筹基金支付费用（不包括个人负担）累计计算。大学生最高金额400元，其他参保居民最高为300元。
起付标准每日20元。大学生普通门诊统筹不设起付标准。其他参保居民发生的统筹基金支付范围内普通门诊医疗费用起付标准按日累计，每日负担一次，为20元；村卫生室不设起付标准。
报销比例50%。在一个医疗年度内，参保人发生的统筹基金支付范围内的普通门诊医疗费用，在起付标准以上，大学生由统筹基金支付60%，个人负担40%；其他参保居民由统筹基金和个人按各50%比例负担。
学生儿童意外伤害急诊费用最高支付限额2000元
大学生、少年儿童因意外伤害发生的门诊急诊医疗费用，在居民基本医疗保险基金支付范围内累计超过200元以上的部分，由居民基本医疗保险基金支付80%，在一个医疗年度内最高支付限额为2000元（含个人按一定比例负担部分）。
居民生育医疗费实行定额包干
符合国家计划生育政策的参保人，因住院分娩发生的生育医疗费用纳入居民基本医疗保险基金支付范围，实行定额包干支付：顺产的800元、阴式手术产的1000元、剖宫产的1900元。
“分级诊疗”的政策导向有望缓解大医院扎堆现象
从《实施办法》中关于住院报销比例规定看，体现了向基层医疗机构倾斜的原则，乡镇卫生院报销比例达90%，医院级别越高，报销比例则相应降低，特别是省（部）三级医疗机构报销比例比以前有所降低，这符合国家关于建立分级诊疗制度的要求，通过差别化支付比例引导参保人根据病情合理就医。
由于济南市是省会城市，医疗资源丰富，参保人直接就可以到省三级医院看病就医，而外地参保人必须是当地无法治疗的疑难杂症且办理了转诊手续才能到省级医院就医，否则需要个人自费。因此，相比之下我市参保人看病就医过度向大医院集中。近年来，全市三级医院(主要是13家三级甲等医院)收治医保病人人次约占全市总人次的64%，住院医疗费用支出占全市总支出的75%，其余97家定点医疗机构仅占25%，大医院“扎堆”导致的排队现象让很多人苦不堪言。本次实行差别化支付比例，就是为了引导参保人因病施治，合理使用医疗资源，进而缓解大医院扎堆现象。
“基本医保”+“大病保险”组合拳确保居民整体待遇不降低
除基本医保的保障之外，今年按照2014年山东省居民大病保险工作实施方案，济南市大病保险保障范围由原新农合规定的20种大病，已经通过采取按医疗费用额度补偿的办法扩大到了“所有病种”。居民在享受了基本医疗保险待遇后，超过一定额度的个人负担部分，还可以通过享受大病保险待遇予以补偿。
按额度补偿。居民一个医疗年度内个人负担合规医疗费用1万元（含）以上、10万元以下部分给予50%补偿，10万元以上（含）的部分给予60%补偿。
按病种补偿。2014年度对原20类大病单独给予补偿。个人负担合规医疗费用1万元（含）以上部分给予73%的补偿，1万元以下部分给予17%补偿。
一个医疗年度内，居民大病保险按额度补偿和按病种补偿合计计算，每人每年最高20万元。
此外，2015年度的居民医保征缴工作即将开始，统一按新标准执行，请广大居民随时关注有关信息。
