中央及山东省属驻济单位基本医疗保险2017年最新政策解读

• 2017-12-25
• 山东省财政厅
• admin

1、参保范围

2007年9月，山东省直建立基本医疗保险制度，首批将中央、省属驻济企业、自收自支和企业化管理事业单位纳入保障范围。2012年11月，省属驻济机关事业单位参加省直职工基本医疗保险。

目前，省直基本医疗保险范围包括：

（1）中央、省属驻济企业、自收自支和企业化管理事业单位及其职工和退休人员；

（2）省属驻济机关、财政拨款和财政补助事业单位职工及其退休（退养）人员；

（3）省属驻济机关、事业单位改为企业后保留原机关事业单位身份且仍享受省直公费医疗待遇的退休（退养）人员，经省人力资源社会保障厅、省财政厅核准后，纳入省级直管单位职工基本医疗保险范围。

2、缴费比例

（1）基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位以本单位上年度职工月工资总额为缴费基数，按8%的比例缴纳基本医疗保险费，职工以上年度本人月平均工资为缴费基数，按2%比例缴纳基本医疗保险费。本办法实施前已经退休的人员，个人不缴纳基本医疗保险费。

（2）大额医疗费用补助资金由职工和退休（退养）人员按照每人每月20元的标准缴纳，其中：补充医疗保险支付10元/月，个人支出10元/月。

3、基本医疗保险待遇

（1）医疗保险个人账户。职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部划入本人个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费按不同年龄确定划入个人账户金额：

①不满35周岁的职工，每月划入50元；

②35周岁以上不满45周岁的职工，每月划入70元；

③45周岁以上不满55周岁的职工，每月划入90元；

④55周岁以上的职工，每月划入110元；

⑤不满60周岁的退休人员，每月划入170元；

⑥60周岁以上不满70周岁的退休人员，每月划入190元；

⑦70周岁以上的退休人员，每月划入220元。

个人账户资金用于支付本人自负的医疗费用或到定点零售药店购药，个人账户本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。

（2）门诊（含急诊、急诊留院观察）医疗保险待遇。参保人员门诊就医发生的医疗费用，统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。一个医疗年度内起付标准为1500元，起付标准以下的费用由个人账户支付或个人自付。起付标准以上至最高支付限额的费用，在三级医疗机构发生的医疗费用职工负担25%，退休人员负担20%，建国前参加工作的老工人负担15%；在二级及以下医疗机构发生的医疗费用个人负担比例分别比三级医疗机构降低5个百分点。一个医疗年度，统筹基金支付门诊费用最高限额为4500元（2017年7月12日公布自2017年7月20日起支付限额提高到5000元）。超过最高支付限额的费用通过大额医疗费用补助资金和补充医疗保险资金解决。

（3）住院医疗保险待遇。参保人员住院发生的医疗费用，统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。起付标准按医疗机构级别分别确定：一个医疗年度内，参保人员首次住院，三级医疗机构为1000元，二级及以下医疗机构为400元，第二次住院起付标准减半，自第三次住院起不再设立起付标准。起付标准以下的费用由个人账户支付或个人自付。起付标准以上至最高支付限额的住院医疗费用，三级医疗机构职工负担15%，退休人员负担10%，建国前参加工作的老工人负担5%；二级及以下医疗机构职工负担10%，退休人员负担5%，建国前参加工作的老工人负担2%。一个医疗年度内，统筹基金支付住院费用的最高限额为20万元。最高支付限额以上的费用通过大额医疗费用补助资金和补充医疗保险资金解决。

（4）大额医疗费用补助待遇。参保人员的门诊医疗费统筹基金最高支付限额以上的部分，大额医疗费用补助资金给予50%的补助，最高补助2000元。参保人员的住院医疗费统筹基金最高支付限额以上的部分，大额医疗费用补助资金给予95%的补助，上不封顶。

4、基本医疗保险办理

（1）参保缴费程序：省属驻济机关、事业单位用人单位统一到省社保局办理参保登记手续，并按月缴纳医疗保险费。省属驻济机关、事业单位改为企业后保留原机关事业单位身份且仍享受省直公费医疗待遇的退休（退养）人员，经省人力资源社会保障厅、省财政厅核准后，纳入省级直管单位职工基本医疗保险范围。

（2）报销程序

①门诊就医和医疗费用结算。需要个人负担的费用，可由个人账户支付或者个人现金自付，需要报销支付的由医院记账。省社会保险事业局与医疗机构办理结算。

②住院就医结算。参保人员按规定支付个人应负担的费用，需报销的费用由医院记账。省社会保险事业局与医疗机构办理结算。

③异地转诊转院发生的费用先由个人或用人单位垫付。在治疗终结后，由用人单位填写《申请表》，并附有效费用单据、病历、费用明细清单等材料，于出院后的10个工作日内统一到省社会保险事业局医疗保险统筹处审核结算。

④异地安置人员、长期驻外人员在本人选定的定点医疗机构发生的门急诊、门诊大病和住院费用，先由个人或单位垫付。每季度前10个工作日，由用人单位填写《申请表》，并附病历、费用明细（或单独划价处方）等材料，到省社保局医疗保险统筹处审核结算。因急诊或专科疾病在非本人选定的医疗机构就医的，参保患者应在2个工作日内报本人所在单位，由用人单位在5个工作日内报省社会保险事业局医疗保险统筹处备案。

相关政策有调整，可参考2017年7月12日发布的山东省直医保政策调整 门诊基本医保基金最高支付限额由4500元提高到5000元

温馨提示：如何选择山东省直医保门诊定点医疗机构

1、参保人员可在省直定点医疗机构范围内选择4所医疗机构(不限中医或西医)，并通过医疗保险信息系统自动实现，原则上一年内不变。需要调整门诊定点医疗机构的，原则上在下一年度按照就医顺序重新默认4所医疗机构。

2、急症就医原则上不受定点范围限制。

如选择济南齐鲁花园医院为您的省直医保定点医院，您可以持医保卡来我院直接就诊消费，只要是我院在前四家医院范围内就可以自动成为您的省直医保定点医院。如果在一个医疗年度，您已经在四家医院就诊消费过，就不能在我院定点了。

济南齐鲁花园医院（中共济南齐鲁花园医院支部委员会）始建于1988年，是济南市卫生局批准的大型二级综合非营利性医院，山东大学齐鲁第二医院（原山大二院）医疗联合体医院（技术支持、知名专家来我院坐诊）、山东大学齐鲁医学院社区卫生服务实习基地、山东大学齐鲁第二医院社区临床实践教学基地，集医疗、科研、教学、预防、保健、健康教育于一体。

医院环境优雅，占地40余亩，建筑面积8000余平方米，设有门诊部、住院部，临床医技科室齐全。

设有内科、外科（麻醉科）、妇科、儿科、口腔科、皮肤科（血管瘤，医院重点科室）、眼科、急诊医学科、耳鼻咽喉科、中西医结合科、康复医学科、中医科、中医特色科、肿瘤科、预防保健科、全科医疗科等临床科室和医学影像科、医学检验科、功能科、药剂科等辅助科室。另有门诊部，体检中心和2个社区卫生服务站（历下区姚家办事处齐鲁花园医院社区卫生服站、历城区东风办事处辛甸社区卫生服务站）。

医疗设备

医院设备先进，设施齐全，实行微机网络化管理。

拥有美国GE公司最新型螺旋CT、安健UC臂DR(数字化X光机）、日产东芝500mAX光机和北京产500mA双床双管X光机、日本东芝彩超、美国GE彩超、经颅多普勒、全身动脉硬化监测仪、乳腺检测仪、呼吸机、麻醉机、美国产24小时动态心电工作站、心电图仪、心脏除颤仪、心电监护仪、血球计数仪（日本光电）、血凝仪、血液流变仪、全自动生化分析仪（迈瑞）、荧光免疫检测仪、尿沉渣检测分析仪、尿液分析仪、酶标仪、微量元素检测仪等先进设备，完全满足了临床需求，为及时诊断奠定了基础。

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