居民医保门规病种及办理流程及2019年度济南市居民医保门规病种分类

2019-11-25
济南市医疗保障局
admin

居民医保门规病种及办理流程

参保人申请门诊规定病种治疗的，应准备近期住院病历复印件、二级及以上定点医疗机构诊断证明以及相关检查检验结果、个人申请等原始材料（申请结核病门规病种的参保人，可直接到山东省胸科医院、济南市传染病院等本区县医保经办机构委托的医疗机构进行鉴定）。

申请糖尿病和高血压门规的参保人需要向参保所在的街道（镇）人力资源保障中心提出申请后，由各区县医疗保险事业中心确定查体日期进行统一查体鉴定后，各区县医疗保险事业中心将鉴定结果反馈给各个街道（镇）人力资源保障中心。

高血压、糖尿病门规鉴定准入工作由各区县医疗保险事业中心根据辖区实际情况自行安排。市直大学生由校区所属辖区代为组织鉴定。具体情况咨询参保所属区医保经办机构，以各区医保经办机构公布的流程为准。

在校学生及在园儿童应由监护人将上述材料报学校及托幼机构，其他参保人应将上述材料报所在区县街道（镇）医疗保险经办机构。学校及托幼机构、街道（镇）医疗保险经办机构受理后统一报所属区县医疗保险经办机构审核鉴定，由所属医疗保险经办机构对符合条件的参保人按其意愿发放《济南市居民基本医疗保险门诊规定病种医疗证》（以下简称《门规证》）。门诊规定病种的鉴定标准和费用支付范围参照我市城镇职工基本医疗保险的管理办法执行。

大学生申请门诊规定病种治疗的，应准备住院病历复印件、二级及以上定点医疗机构诊断证明以及相关检查检验结果、个人申请等原始材料报学校，学校受理后统一报市社会保险经办机构审核，经市社会保险经办机构组织鉴定，对符合条件的大学生发放《门规证》。

纳入门诊规定病种管理的居民参保人和大学生，可选择一所定点医疗机构（不含村卫生室）就医，所选定点医疗机构一个医疗年度内不得变更。下一个医疗年度需变更定点的，应于每个医疗年度开始前一个月办理变更手续。门诊规定病种不得处方外配（有特殊规定的除外）。门诊规定病种患者就医时，应出示医保卡。

享受居民医保门诊规定病种待遇的居民参保人和大学生，因病情需要，经所选择的门诊规定病种定点医疗机构同意，并到所属区县医疗保险经办机构备案后，可转诊至上级或同级的本市其他定点医疗机构治疗，转诊的治疗费用先由参保人个人垫付，待治疗结束后回转出的定点医疗机构进行结算，基金支付比例按转入定点医疗机构标准执行。

门诊规定病种大学生，在休学期间，可在户籍所在地选择一家县级以上医疗机构进行医疗。报市社会保险经办机构备案后，居民基本医疗保险基金可按规定给与报销。

2019年度居民医保门规病种分类

一、什么是门诊规定病种

门诊规定病种是指由市社会保险行政部门确定，在定点医疗机构门诊接受治疗，并由居民基本医疗保险基金按规定比例支付门诊医疗费用的疾病种类。

二、2019年度门规病种分类

目前共16种，分别为：恶性肿瘤及白血病的治疗、肾功能衰竭的透析治疗、器官移植的抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、帕金森氏病及综合征（只适用成年居民）、精神障碍、苯丙酮尿症、骨髓增生异常综合征、重症肌无力、肝豆状核变性、强直性脊柱炎、结核病、高血压和糖尿病。

附：济南市各区医保办地址和电话

历下区医保办

地址：历下区东仓小区23号

电话：86983714

市中区医保办

地址：经八路122号济南大厦院内