山东2014年大病保险新政有效减轻参保居民医疗费用负担
- 2014-03-20 21:16
- 济南齐鲁花园医院
- 办公室
从山东省人民政府办公厅获悉，为进一步健全居民医疗保障体系，提高重特大疾病保障水平，自2014年起，山东将全面实施居民大病保险制度，逐步完善政策和管理办法，提高大病保险保障水平，形成规范运作、可持续发展的长效机制，有效减轻参保居民医疗费用负担。
2014年居民大病保险筹资标准为每人32元，参保者个人年最高补偿20万
居民大病保险保障对象为参加居民基本医疗保险的参保人员，资金从居民基本医疗保险基金中划拨，由居民基本医疗保险统筹地区经办机构按规定拨付至商业保险机构。2014年居民大病保险筹资标准为每人32元。起付标准参照山东省上一年度居民年人均可支配收入情况确定，实际支付比例不低于50%。具体补偿方案通过公开招标或谈判确定。
2014年，起付标准为1万元，起付标准以上个人负担的合规医疗费用，按医疗费用的数额分段给予补偿。个人负担合规医疗费1万元以上10万元以下部分给予不低于50%的补偿，10万元以上部分给予不低于60%的补偿，个人年最高补偿限额为20万元。
其中，大病保险实行省级统筹，全省统一政策，统一招标或谈判，由选定的商业保险机构负责经办。居民大病保险制度实施后，各市不得降低基本医疗保险支付水平。逐步统一全省居民基本医疗保险筹资标准、起付标准、支付比例、年度最高支付限额、门诊慢性病种等政策，均衡各地基本医疗保险待遇水平，增强大病保险制度的公平性。
鼓励商保机构提供多样化产品，须在山东经营健康保险业务5年以上
据悉，承办大病保险的商业保险机构必须具备的基本条件是：具备保险监管部门公布的经营大病保险的资质；在山东省行政区域内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；在所有市、县(市、区)设有分支机构，具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学、财会等专业背景的专职服务人员队伍，人员素质、数量、专业结构及办公场所、设施能够满足日常工作需要；信息系统与定点医疗机构和统筹地区基本医疗保险信息平台实现有效对接，大病保险费用能够实行即时结算；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并能提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算；符合国家和省规定的其他条件。
山东省人力资源社会保障厅会同省发展改革委、省财政厅遵循公开、公平、公正和诚实信用的原则，通过政府采购选定承办全省居民大病保险的商业保险机构。商业保险机构承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按规定免征营业税。
各市医疗保险经办机构要以为参保人员提供便捷服务为原则，为商业保险机构对参保人提供“一站式”即时结算服务创造条件。同时，保费要实行单独核算，专账管理，确保资金安全，保证偿付能力；每季度要将全省居民大病保险资金收入情况、参保人员医疗费用补偿情况报送省人力资源社会保障厅，并将各市的情况分送当地人力资源社会保障局。定期将居民大病保险的收支运营、补偿等相关情况向社会公示，接受社会监督。
省人力资源社会保障厅与选定的商业保险机构签订承办大病保险合同，明确双方的责任、权利和义务。为保持政策的连续性，合同期限一般以2年为一个周期。2014年与原新农合招标选定的商业保险机构通过谈判协商暂续签1年合同。
20类重大疾病纳入保障范围，医疗费2014年单独进行补偿
对农村居民患儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌等20类重大疾病发生的医疗费用，2014年单独进行补偿。所发生的医疗费用经居民基本医疗保险补偿后，个人负担合规医疗费用1万元以上的部分给予73%补偿，1万元以下的部分给予17%补偿，个人年最高补偿限额为20万元。
合规医疗费用范围，仍按原省卫生厅等部门《关于印发〈20类重大疾病新农合大病保险合规医疗费用(试行)〉的通知》(鲁卫农卫发〔2013〕2号)规定执行。城镇居民患20类重大疾病的，也按上述规定执行。
2014年因重大疾病医疗保险政策过渡产生的超出筹资标准32元以上的大病保险资金缺口，经省人力资源社会保障厅会同省财政厅测算认定后，由居民基本医疗保险统筹地区政府负担。自2015年起，居民大病保险不再执行20类重大疾病补偿政策，统一按医疗费用额度进行补偿。
山东今年全面实施居民大病保险，实际支付比例不低于50% 大病保险每人年最高补20万
对象
居民基本医保参保人比例 报销比例不低于50%额度 每年最高能报20万元算账 花50万能多报销十几万
近日，省政府办公厅印发《关于开展居民大病保险工作的意见》。据了解，山东自今年起全面实施居民大病保险制度，保障对象为参加居民基本医疗保险的参保人员。新生儿按当地规定办理居民基本医疗保险参保手续，自出生之日起享受居民基本医疗保险和大病保险待遇。据了解，新农合未纳入之前，居民基本医疗保险的参保人员达110多万人。
据了解，居民大病保险采取按医疗费用额度补偿的办法。参保居民一个医疗年度发生的住院(含门诊慢性病)医疗费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险给予补偿。2014年，大病保险合规医疗费用范围，按合并后的城镇基本医疗保险和原新农合药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录执行。
居民大病保险起付标准参照我省上一年度居民年人均可支配收入情况确定，实际支付比例不低于50%。我省也将建立支付标准动态调整机制，根据筹资标准和居民年人均可支配收入变化等因素，适时进行调整。具体补偿方案将会通过公开招标或谈判确定。在此基础上，民政、卫生和计生部门将对救助对象再给予一定救助。
记者了解到，在2014年，居民大病医保的起付标准为1万元，起付标准以上个人负担的合规医疗费用，按医疗费用的数额分段给予补偿。在具体层面上，个人负担合规医疗费1万元以上10万元以下部分给予不低于50%的补偿，10万元以上部分给予不低于60%的补偿，个人年最高补偿限额为20万元。
居民大病保险资金将从居民基本医保基金中划拨，由居民基本医保统筹地区经办机构按规定拨付至商业保险机构。2014年，居民大病保险筹资标准为每人32元。另据了解，大病保险将实行省级统筹，全省统一政策，统一招标或谈判，由选定的商业保险机构负责经办。
居民大病保险保障对象：居民基本医疗保险的参保人员
起付标准：2014年为1万元
支付比例：个人负担合规医疗费1万元以上10万元以下部分给予不低于50%的补偿，10万元以上部分给予不低于60%的补偿
筹资标准：2014年为每人32元
【背景资料】
基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险和城镇居民医疗保险。今年2月，我市城乡居民医疗保险并轨正式启动，新农合和城镇居民医保整合为城乡居民基本医疗保险。
【算一笔账】有了大病医保能多报多少钱
一般来说，参加居民医保的人员收入较低，一旦得了大病就会“因病致病”“因病返贫”，超出“封顶线”的花费仍然是个重大的负担。社会保障领域有关专家分析，大病保险制度的即将实施，对居民参保人来说是个好消息。假设一名居民医保参保人因病住院，在大病医保实施之前，最多能按“封顶线”报19.6万元，假设他还剩30万元没能报了，这就需要自己掏钱了。而大病保险制度实施后，这30万元里，去除1万元的起付线，还剩29万元是可以继续报销的，其中9万元是按50%的比例报销，可以得到4.5万元；20万元的部分按照60%报销，可得到12万元。总共算起来，就能比以前多报销16.5万元了。
【相关新闻】2015年起，居民大病保险不再执行20类重大疾病补偿政策
明年大病保险统一按医疗费额度补偿
新农合重大疾病医疗保险咋过渡？在《关于开展居民大病保险工作的意见》印发的同时，山东一并为其制定了过渡政策。
据了解，对农村居民患儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌等20类重大疾病发生的医疗费用，2014年单独进行补偿。
农村居民医治上述疾病发生的医疗费，经居民基本医疗保险补偿后，个人负担合规医疗费用1万元以上的部分给予73%补偿，1万元以下的部分给予17%补偿，个人年最高补偿限额为20万元。合规医疗费用范围，仍按原省卫生厅等部门《关于印发〈20类重大疾病新农合大病保险合规医疗费用(试行)〉的通知》规定执行。城镇居民患20类重大疾病的，也按上述规定执行。
今年大病保险的筹资额定为每人32元，如果因政策过渡而产生资金缺口，怎么办？山东规定，2014年因重大疾病医疗保险政策过渡产生的超出筹资标准32元以上的大病保险资金缺口，经省人社厅会同省财政厅测算认定后，由居民基本医疗保险统筹地区政府负担。自 2015年起，居民大病保险将不再执行20类重大疾病补偿政策，而是统一按医疗费用额度进行补偿。
