国家卫健委 2020年三级医院要实现电子病历全覆盖

• 2018-09-06 16:50
• 大众卫生报
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近日，国家卫健委发布《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》（下称《通知》），明确要求，到2020年，三级医院要实现电子病历信息化诊疗服务环节全覆盖。

电子病历这样用，看病省事多了

对于用药如用兵的医院而言，能否全面掌握患者相关信息，意义重大。《通知》要求，电子病历实现诊疗服务环节全覆盖。

医疗机构要在住院病历、医嘱等系统基础上，优先将电子病历信息化向门诊、药学、护理、麻醉手术、影像、检验、病理等各诊疗环节拓展，全面提升临床诊疗工作的信息化程度。到2020年，三级医院要实现电子病历信息化诊疗服务环节全覆盖。

电子病历信息化诊疗服务全覆盖之后，医院要如何共享使用？《通知》提出，推进系统整合和互联互通。

到2020年，三级医院要实现院内各诊疗环节信息互联互通，达到医院信息互联互通标准化成熟度测评4级水平，由院内任一部门、任一终端登入，均能按照权限调阅相关诊疗环节的信息。建立紧密型医联体的，应当实现医联体内各医疗机构电子病历信息系统互联互通。

电子病历被赋予这些重任

除此之外，在改善临床工作流程和加强质量控制上，电子病历也能助医生一臂之力。《通知》要求，发挥电子病历临床诊疗决策支持功能。

鼓励医疗机构在电子病历信息化建设工作中，将临床路径、临床诊疗指南、技术规范和用药指南等嵌入信息系统，提高临床诊疗规范化水平。纳入的临床路径、临床诊疗指南、技术规范和用药指南等，应当经医疗机构医疗质量管理委员会审核同意。

图片来源：网络（配图与本文内容无关）

开展质量控制评价

《通知》要求，利用电子病历加强质量控制和评价。医疗机构要利用电子病历信息系统开展医疗服务质量控制、效果和效率指标的统计分析和评价。建立质量控制信息化指标体系，确立质控节点和方法，实施全程、实时、全面医疗质量控制。

开展医疗管理相关检查和医疗机构评审评价工作，应当充分利用电子病历信息系统，通过线上或线下，标准端口或插件采集数据，远程分析评价，实现“四减少一提高”。即减少现场检查专家数量、现场检查内容、现场检查时间、现场人为干扰和提高检查结果真实可靠性。

人工智能来助力

面对多项“重任”，电子病历如何轻松接招？《通知》鼓励将成熟的人工智能嵌入电子病历信息系统，发挥其在智能分诊导诊，辅助信息采集，辅助检验、病理、影像诊断，辅助诊疗决策支持，智能跟踪随访等方面的作用。同时，人工智能和电子病历齐上场后，助力智慧医院建设。

《通知》要求，促进智慧医院发展。通过电子病历信息化建设，探索建立健全智慧医院标准、管理规范和质量控制方式方法，发挥互联网、大数据、云存储、云计算、区块链、机器人等有关技术在医疗管理工作中的优势，逐步使患者享受到个体化诊疗。

线上线下双管齐下

随着“互联网+医疗健康”的发展，线上线下同步发展已成必然趋势。《通知》指出，促进线上线下医疗健康服务结合。

鼓励医疗机构应用互联网等信息技术拓展医疗服务空间和内容，在实体医疗机构基础上，运用互联网技术提供安全适宜的医疗健康服务。同时允许医师在掌握患者病历资料后在线开具部分常见病、慢性病处方，药师在线审核处方及配送药品等。

设置权限，让病历无法说谎

电子病历有易复制、修改、删除等特点，一旦发生医疗纠纷，患者经常对病历的真实性产生疑义。今后，“病历说谎”几乎不再可能。

医疗机构应当将医师资格、护士资格、医师处方权、手术级别权限、抗菌药物处方权限等信息纳入电子病历信息系统，进行后台控制。同时，对医务人员登录电子病历信息系统记录、查阅、修改病历信息和签署医疗文书等分级、分类设置权限，防止出现超权限诊疗行为。

电子病历信息化建设，及格分在这里

国家卫健委给电子病历信息化建设设置“及格线”。《通知》指出，到2019年，辖区内所有三级医院要达到电子病历应用水平分级评价3级以上，即实现医院内不同部门间数据交换；到2020年，要达到分级评价4级以上，即医院内实现全院信息共享，并具备医疗决策支持功能。