济南市门诊规定病种申请认定备案及医疗证发放流程
- 2018-08-17 17:17
- 济南市社保局
- 济南市社保局
济南市门诊规定病种申请、认定、备案及医疗证发放流程
一、申请办理
1、个人自行申办：对“慢性病毒性肝炎”、“肝硬化”、“结核病”病种的申请，由申请人携带相关材料每月前两周的周五上午(如遇法定节假日，顺延至第二、三周周五上午)自行前往济南市传染病医院申请；对“精神病”病种的申请，由申请人携带相关材料每周二至周四上午(法定节假日除外)自行前往山东省精神卫生中心或济南市精神卫生中心申请。
2、统一集中申办：对除“慢性病毒性肝炎”、“肝硬化”、“结核病”及“精神病”以外病种的申请，职工退休后实行社会统筹的，要到户口所在地的街道办事处人力资源和社会保障中心去申请办理，退休后人事档案仍由原单位保管，尚未实行社会统筹的，要找原单位申请办理；在职职工找所在单位申请办理；灵活就业人员到缴纳养老保险所在区的区医保办去申请办理。
在统一集中办理时，申请人所属申报单位可采取以下两种方式进行办理：一是网上申报方式，具备网上申报条件的单位可通过市社保局网上申报系统进行申报；二是现场申报方式，不具备网上申报条件的单位应向济南市政务服务中心(站前街9号)二楼社保经办大厅门规申报窗口提交以下材料：(1)《济南市职工基本医疗保险门诊规定病种申请人员花名册》1份(盖公章)(2)门诊规定病种申请电子报盘。
对申请3种门规大病的外地户籍的在职参保人，根据《关于规范外地户籍人员申报门规医疗证有关事项的通知》的要求对相关材料进行审核。审核通过后安排申请人的门规鉴定医疗机构和时间，并发放查体通知。
二、查体鉴定
申请人在医疗保险经办机构指定的鉴定时间内，携带近一年来的病历、诊断证明及相关检查、化验结果等材料到指定的门规鉴定医院查体鉴定。
三、办理领证
1.申请“慢性病毒性肝炎”、“肝硬化”、“结核病”病种的，由市传染病医院负责为申请人办理领取《门规医疗证》(增加病种者加盖病种章)及返还病历材料等事宜。
2.自行申请“精神病”的参保人，持本人及代办人身份证、申请人一寸彩照一张(增加病种者携带其原门规证)，到社保经办大厅二楼门规领证窗口领取《门规医疗证》(增加病种者加盖病种章)。
3.通过所在单位申报的，Ⅰ类病种的病历资料由经办人到社保经办大厅二楼门规领证窗口领取;Ⅱ、Ⅲ类病种由单位经办人到门规鉴定医疗机构领取病历资料，由后者开具《门规病种鉴定病历材料返还证明》；单位经办人携带《门规病种鉴定病历材料返还证明》、申请人1寸彩照1张(增加病种者携带其原门规证)，到社保经办大厅二楼门规领证窗口领取《门规医疗证》(增加病种者加盖病种章)。
四、“特药”患者申请部分门规病种快速办理流程：
(一)适用的门规病种范围
“特药”治疗的相关门规病种，包括恶性肿瘤、血友病、多发性硬化、骨髓增生异常综合征等。
“特药”指《关于做好部分特殊药品管理工作的通知》(济社保发[2018]2号)文件规定的药品范围。
(二)具体办理流程
1.参保人申请
“特药”患者(或代办人)向“特药”定点医院医保部门提交门规病种申请材料。
材料包括：本人及代办人身份证或社保卡、《济南市基本医保特药使用申请及评估表》、明确诊断的住院病历复印件(加盖医疗机构病案室红章)或诊断证明(在院患者)。
2.定点医院确认
“特药”定点医院医保部门审核材料无误后，在《济南市基本医保特药使用申请及评估表》中注明疾病诊断(恶性肿瘤须注明转移或复发的部位);在住院病历(或诊断证明)上加盖医院医保部门章。
依据济医险字[2009]4号文件规定，在职的申请人为异地户籍的，医院医保部门应告知其须向医保经办机构提供相关审核材料。
3.医保经办机构审核
“特药”患者(或代办人)向市社保局医保门规病种管理服务处提交《济南市基本医保特药使用申请及评估表》、医院医保部门审核的住院病历复印件(或诊断证明)。异地户籍的在职参保人须提供相关材料。工作人员审核通过后为其办理门规病种备案手续。
(三)其他事项
1.特药定点医疗机构负责受理在本院备案的特药患者申请。
2.在院患者由副主任以上医师开具诊断证明，医院医保部门负责核实有关情况。
3.患者特药定点医疗机构原则上为申请的门规病种定点医疗机构，不再单独填报。
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根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。如果简单地按个人帐户支付门诊费用、统筹基金支付住院费用划分各自的支付范围，少数门诊大病、慢性病患者就会出现个人帐户不足支付，加重了个人负担，而且容易造成“门诊挤住院”、“小病大养”的现象。为解决这一问题，济南市在医疗保险制度改革的实践和不断完善的过程中，将需门诊治疗的部分大病、慢性病规定为门诊规定病种，对其医疗费报销进行了特别的政策规定。门诊规定病种的确定原则是：保障基本医疗、方便就医、节约医疗费用。
对门诊规定病种有以下特殊报销政策：
(1)经核准治疗门诊规定病种疾病所发生的医疗费，由统筹基金按规定报销；治疗其他疾病的门诊费用，由个人负担。
(2)定点医疗机构应对门诊规定病种患者的病历、处方单独管理，并据实提供检查治疗的费用明细。门诊规定病种患者的医疗费，本人可凭社会保障卡等与定点医疗机构只结算个人自付部分，其余部分由定点医疗机构按月与医疗保险经办机构结算。
