济南市职工医保参保人“一次住院”如何“二次报销”

• 2018-07-12 17:16
• 济南市社保局
• 济南市社保局

自2018年1月1日起，济南市实行“二次报销”政策。职工医疗保险参保人在一个医疗年度内发生的住院和门规费用，经统筹和大额报销后，个人累计负担的合规医疗费用超过1.2万的部分，可进行二次报销。

“个人累计负担的合规医疗费用”是什么？

一个医疗年度内，职工医保二次报销个人累计负担的合规医疗费用=个人累计负担的住院和门规医疗费用减去目录外费用。

职工医保二次报销的比例是多少？

一个医疗年度内，职工个人累计负担的合规医疗费用，1.2万以上、20万元以下的部分，报销60%；20万元以上、40万元以下的部分，报销70%。

如何办理济南市职工医保二次报销？

达到报销标准后，在医疗机构刷社保卡结算时可直接报销，不需要办理任何手续。

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济南的参保人注意了，2018年1月1日起，职工和居民医保政策将要调整。15日，记者从济南市人社局获悉，为了进一步完善济南市基本医疗保险政策，提高参保人就医待遇，对部分政策进行了调整。其中，对于职工医保参保人来说，“一次报销”后，超过1.2万元的个人累计负担部分也能“二次报销”了。

二次报销1.2万起付超40万部分不报销

调整自2018年1月1日起施行，有效期至2022年12月31日。调整后，对职工基本医疗保险参保人一个医疗年度内发生的住院和门诊规定病种医疗费用，经职工基本医疗保险统筹基金和大额医疗费救助金按规定支付后，个人累计负担的合规医疗费用超过1.2万元的部分，由统筹基金给予二次支付。对济南市的职工医保参保人来说，这意味着“普遍意义上的二次报销”真正实现了。

调整后，个人负担合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、20万元以下的部分统筹基金支付比例为60%，20万元以上(含20万元)、40万元以下(含40万元)的部分统筹基金支付比例为70%；个人负担合规医疗费用1.2万元以下和40万元以上的部分统筹基金不予支付。

以济南职工医保参保人老张为例，在2018年这个医疗年度内，假设老张生病住院和门诊产生的医疗费用总计50万元，经过一次报销后，老张还得个人负担22万元。那么对于这22万元个人负担部分，超过1.2万元的20.8万元，老张就可以进行“二次报销”。而报销比例按照新政策，20万元以下部分报销60%，20万元以上的部分报销70%。也就是说，老张“二次报销”还能报125600元。

心脏、肝、肺移植纳入医保报销范围

职工基本医疗保险参保人到二级及以下定点医疗机构就医，在一个医疗年度内发生的统筹基金支付范围内的住院和门诊规定病种医疗费用，统筹基金支付比例提高5个百分点(最高不超过100%)。特别提醒，以上调整不适用于门诊规定病种慢性肾衰竭(尿毒症期)的透析治疗。

职工基本医疗保险参保人在社区定点医疗机构住院的，起付标准按照一级定点医疗机构的50%执行，在一个医疗年度内只负担一次。

此外，本次调整将职工基本医疗保险参保人心脏、肝、肺移植和心肺联合移植的医疗费用，纳入职工基本医疗保险统筹基金的支付范围(不含器官组织源、器官组织源贮存费用)。职工基本医疗保险参保人为亲属或他人提供组织器官供体者，其发生的手术、检查治疗等符合医疗保险支付范围的费用纳入职工基本医疗保险统筹基金支付范围。

居民医保参保人五种基本药物免费

元旦后，职工基本医疗保险普通门诊统筹免费使用的基本药物增加治疗高血压的氢氯噻嗪(双氢克尿噻)片和治疗糖尿病的格列吡嗪片。一个医疗年度内，免费药物金额累计不超过120元调整为累计不超过240元。

除了职工医保部分政策调整外，济南市居民医保政策也有变化。据了解，普通门诊统筹签约，在乡镇卫生院和社区医疗机构的居民基本医疗保险参保人，免费提供五种基本药物，有关费用由居民基本医疗保险基金全额支付。

这五种免费药物包括:治疗高血压的基本药物(卡托普利片、硝苯地平片、阿司匹林肠溶片)、治疗糖尿病的基本药物(二甲双胍片)、治疗冠心病的基本药物(硝酸异山梨酯片)。也就是说，以济南市居民医保参保人老张为例，假如他“门统”签约在乡镇卫生院和社区医疗机构这类基层医疗机构，那么老张就可以免费拿这五种药物。

当然了，对于这五种免费药物并非“无限量供应”，按照规定，一个医疗年度内，免费药物金额累计不超过80元，超过部分按照居民基本医疗保险普通门诊统筹规定予以支付。

此外，本次还调整了职工基本医疗保险部分门诊规定病种的名称和鉴定标准。职工医保参保人可以在济南市人社局官方微信查看具体调整。