济南市公立医院改革方案出炉 预约转诊分级诊疗让病人从大医院分流

• 2016-04-21 18:27
• 济南商报
• 记者郑心茹

近日，济南市深化公立医院综合改革实施方案出台，确定了济南公立医院改革时间表和路径图。济南市公立医院改革将在今年完成，这项改革将给我们看病带来什么变化？记者结合方案为您进行解读。从方案中看，改革后的预约转诊将让市民看病更方便。同时推行医用耗材网络化阳光采购，采购价格网上公开，也有助于降低药费。此外，今后省城还有望实现手机挂号看病支付。

四医院扩建，两医院迁建

今后省城将从严控制公立医院总量、建设标准和大型医用设备配置数量，原则上不再增加公立医院的规模。

同时探索对存量资源进行优化调整，提高服务水平。推动市第四人民医院、第五人民医院、儿童医院、妇幼保健院改扩建工程和传染病医院、中医医院迁建工程，实现对资源配置薄弱区域的“填平补齐”。根据“东部做优、西部做大、北部做强、中部做精”的医疗卫生发展总体思路,合理布局区域医学中心和医疗中心。

推动部分一级、二级医院转型发展，完善肿瘤、五官、精神、康复等专科医疗体系。推进全市医疗机构联网组团运营，促进区域医疗中心与基层医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作关系。鼓励社会办医疗机构参加医疗机构联网组团运营，并引导其开展有序竞争。

预约转诊分级诊疗，让病人从大医院分流

有病先去大医院，结果大医院人满为患，基层医院门可罗雀。为解决这一问题，根据方案，今年5月底前，在章丘市、市中区开展试点工作的基础上，全面启动全市分级诊疗工作。济南市辖区内各级各类医疗机构均纳入市分级诊疗管理体系。

分级诊疗中，济南市将逐步增加公立医院通过基层医疗卫生机构和全科医生预约挂号和转诊服务号源，到2016年底，预约转诊占公立医院门诊就诊量的比例提高至20%以上。以此来实现小病社区首诊，大病转诊到大医院。为此，济南市将健全常见病种出入院标准和双向转诊标准，建立全市统一的双向转诊平台，完善对转诊病人的服务衔接和优先接诊、优先检查、优先住院等服务机制，实现不同级别和类别医疗机构之间的有序转诊。

同时，济南还鼓励上级医院出具治疗方案，在下级或基层医疗机构实施治疗，此举也可缓解大医院病床紧张的局面，让更多市民在家门口基层医疗结构治大病。

不转诊就去大医院，医保少报15%

按照分级诊疗工作要求，济南将适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例，职工医保和居民医保政策范围内住院费用支付比例要分别达到75%以上和70%左右，不同级别医疗卫生机构之间的报销比例相差不低于10%。

到2016年底前，结合分级诊疗工作推进情况，对符合规定的转诊住院患者，社会医疗保险基金支付参保人员住院医疗费的起付线可从患者在首诊医疗机构住院治疗之日起连续计算。对未经转诊的参保患者分别计算起付线，并降低在该医院就诊费用中医保基金支付比例15%。

通过调整医保支付、财政补助政策，减少三级医院普通门诊就诊人次，引导基层医疗服务网络和个体执业医师分流更多的普通门诊病人。

政府购买服务，为居民提供“全科医生”

在医生队伍建设方面，济南市将重点培训为基层服务的全科医生。对乡镇卫生院和社区卫生服务机构的医师实施轮岗培训，对新进入乡镇卫生院的本科毕业生进行为期3年的全科医学规范化培训，每年培训100人，到2017年实现每万名城市居民拥有2名以上全科医生、每个乡镇卫生院拥有1名以上全科医生、城市全科医生签约服务率不低于30%的目标。

到2017年底，全市培育2500名通过认证的全科医生。探索政府向全科医生购买基本医疗服务，为居民提供健康咨询与管理、疾病初级诊疗、转诊转介服务。

此外，在统一质量控制标准的前提下，推进医学检验检查结果互认。加快推进临床路径管理，到2016年底，全市公立医院实施临床路径管理的病例数达到出院病例数的30%。

关键词：收费 下月起药价检查费或降，专家号要涨钱

根据方案中提出的时间表，目前是动员准备阶段，从5月份开始，全市所有公立医院实行药品销售零差率，合理提高诊查、手术、护理、床位、中医等体现医务人员技术劳务价值的服务项目价格，降低部分大型医用设备检查治疗价格，这意味着下月看病花钱就和过去有变化了。

降低药费，大型医用设备检查费，提高专家门诊费这是今后看病花费上出现的三个变化。其中降低药费方面，措施较多。根据国家、省新一轮药品招标采购办法，尽快制定《济南市公立医院基本用药供应目录》，在保障全市社会医疗保险参保人用药需求前提下，调整临床用药结构，降低高价药、次高价药比例，减少辅助用药和奇异剂型、奇异规格药品的临床应用。探索全市公立医疗机构在省第三方药品电子交易平台联合采购药品的新模式。鼓励公立医院与医药企业探索医药物流服务向医院药房延伸。组织开展临床路径审核和处方点评工作，定期公布比较各医院单病种医疗和药品费用。严格抗菌素的使用管理，强化对激素类药物、抗肿瘤药物、辅助用药的临床使用干预。

到2016年底前，制定医用耗材统一编码规则，推行医用耗材网络化阳光采购，在统一信息平台公开各公立医院每一品规的医用耗材采购价格。督促公立医院优先配置国产医用设备，在保障医疗质量的前提下，优先采购和使用国产医用耗材，将特需医疗服务的比例控制在全部医疗服务的10%以内。

关键词：挂号 看病不能直接约专家而是约团队或科室

上述方案中提到，公立医院改革还包括诊疗服务模式改革，推出手机自主预约挂号等措施。而且在预约上也将做出调整，尝试改变过去病人直接预约医生的做法，改为预约团队或科室，由院方安排谁来出诊。

济南市计划在三级医院和专科医院试点组建医疗和护理服务团队，作为提供疾病诊疗、护理服务的工作单元，推行团队式服务。改革病人直接预约医生的模式，改为病人预约医疗团队或科室，由医院安排病人合理就诊。全面推广急诊预检分诊制度。实施健康医疗信息惠民行动计划，建设“济南市居民就医网”和APP应用系统，实现自助预约挂号、支付费用和查询检验检查结果、个人健康档案“掌上通”，形成转诊转介、远程医学、健康管理以及医疗协作等“一网通”。进一步完善市民健康卡功能，与医保卡、银联卡等多种载体信息对接，促进全员持卡就医和刷卡付费、在线付费。建设市远程医学信息系统，促进国内外医学交流与合作。

济南将逐步取消公立医院行政级别，促进不同级别医院按照专业化管理要求依法治理。建立健全公立医院内部决策和制约机制，建立医院理事会或董事会，负责履行医院内部运营管理重大事项的决策权；　成立监事会，监督重大事项决策、重要干部任免、重要项目安排、大额资金使用（“三重一大”）集体决策制度的落实。

实现分级诊疗要加大报销差距

改革方案指出，要推进分级诊疗体系，构建区域医疗中心与基层医疗机构功能错位配置、业务协同发展的服务体系，推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉，引导居民合理就医。到2016年底，预约转诊占公立医院门诊就诊量的比例提高至20%以上。

对此，山东大学公共卫生学院教授徐凌忠指出，“分级诊疗离不开医保政策的配合和支持，除了方案中提出的转诊医保起付线可连续计算，还要加大在不同级别医疗机构就诊时医保报销的差距，充分发挥医保的杠杆作用，分流患者。”

分级诊疗要避免让基层医疗机构最后沦为单纯为患者办转诊手续。徐凌忠对此表示，“如果不想办法提高基层医疗机构的诊疗技术，让患者真正相信基层医疗机构的水平，只通过政策强制分流可能会加大矛盾。”基层医疗机构想要留住高水平医生，也需要政策倾斜，适当提高其收入水平，保证各种药物种类配备齐全。

“完全实现分级诊疗不是一朝一夕就能实现的，正如大家彻底改变生活方式很难一样，就医习惯的改变也需要时间。”因此，徐凌忠认为，分级诊疗和预约转诊的完善需要一个长期过程。

看病用健康卡各医院共享信息

《方案》中提出要进一步完善市民健康卡功能，与医保卡、银联卡等多种载体信息对接，促进全员持卡就医和刷卡付费、在线付费。

“单从山东省来看，17个市的医保系统之间互相独立，省直医保又从中独立。”徐凌忠说道，“除了医保，各个医院之间就诊卡也是独立的，去不同的医院要办不同的卡，这就造成了医疗信息碎片化严重，不能实现信息共享，也不利于预约和转诊推行。”

徐凌忠表示，如果医院各系统之间可以实时共享，只拿着一张“健康卡”就能到不同医院就诊，可以为患者就医带来极大便利，“现在很多老年人去看病都是拿着药盒子，如果医生通过刷健康卡能清楚看到患者曾经的所有诊疗记录，就诊将更加方便。”

完善居民预约就诊方面，《方案》中还明确，济南将建设“济南市居民就医网”和APP应用系统，实现自助预约挂号、支付费用和查询检验检查结果、个人健康档案“掌上通”，形成转诊转介、远程医学、健康管理以及医疗协作等“一网通”。

与目前就诊信息碎片化相对应，预约医生现在也需要登录不同医院的官方网站或者手机客户端，如果能有一个统一的一站式平台更加利于患者就医。

徐凌忠表示，建立这样的信息系统需要巨大的财政投入，中国香港、美国等不少发达国家和地区已经实现了这种信息共享，“早在1999年，我曾经到香港调研，不论在任何一家医院系统输入患者信息，这位患者的所有诊疗记录都能显示出来。

”慢性病患者最好固定一名医生

《方案》中提出，在三级医院和专科医院试点组建医疗和护理服务团队，作为提供疾病诊疗、护理服务的工作单元，推行团队式服务。改革病人直接预约医生的模式，改为病人预约医疗团队或科室，由医院安排病人合理就诊。

目前来看，预约就诊几乎都是预约到具体医生名下，“因为知名专家预约名额有限，可能病人很难预约成功，如果集中预约到科室，就增加了预约成功的几率。”山东大学第二医院相关专家解释，“科室可以按照患者具体病情分配给相应级别的医生，一般病情让普通医生接诊，让真正的疑难杂症患者可以看得上专家。”

“知名专家病号多得看不完，病人分流后可以适当减轻他们的负担，集中精力攻克疑难问题；年轻的医生也有机会多接诊病人，加快自身成长。”该专家表示，这种预约方式的改变整体上对患者和医生都大大有益。

不过，值得注意的是，“很多长期慢性病患者最好每次就诊都固定在同一位医生名下，有助于医生全面掌握病情，制定更适合患者自身的治疗方案。即使是同一种病，不同医生的诊疗方案也会有所区别，频繁更换医生不合适。”

按病种收费别搞“一刀切”

现在到医院看病住院，每天都会收到收费单，有些市民不免想问，有些挺贵的药虽然用了但是有没有必要，医院会不会安排了一些本不需要的治疗项目？今后，医院的收费方法也将进行改革，能够避免市民的这种担心。《方案》中提出，建立按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费相结合的复合付费方式。鼓励推行按疾病诊断相关分组付费方式。同时，综合考虑医疗服务质量安全、基本医疗需求等因素制定临床路径，加快推进临床路径管理。

按病种付费已经有了时间表，济南将在今年年底同步扩大按病种付费的病种数和住院患者按病种付费的覆盖面，实行按病种付费的病种不少于100个。

其实早在2015年6月，省物价局、省卫计委、省人社厅曾联合下发了《关于进一步推进按病种收费改革的意见》提出，2016年起，全省所有县级及参与城市公立医院综合改革的医院实行按病种收费数量不得少于50个。

近年来，我省各地都曾陆续推出按病种收费试点，不过申报的患者并不多，大部分试点最后都不了了之，“患者能否纳入按单病种收费，需要综合考虑患者年龄、自身健康状况、病情严重程度等多个方面，即使是个小手术，对于20岁的患者和70岁的患者差别也很大，因此单纯按病种收费可行性较低。”省城某三甲医院普外科医生告诉记者。

同时，按病种收费也限制了医院收入，医院推行的积极性并不高，徐凌忠指出，如果把控不严，按病种收费可能会带来医生挑选病人的情况，甚至有些医院或医生为了节省费用不用好药。同时，也会带来更多医疗纠纷，“不同的病人情况不同，统一的临床路径管理，这种‘一刀切’的诊疗方式会不会带来更多问题？”该医生提出了自己的疑问。

药品实行零差价将比药店还便宜

医院开了药，出门去药店买，很多市民都有这样的经历，目的就是省钱。但是从下月开始，在济南市级、区级的公立医院看病拿药，用这种方法可能反而会多花了钱。

根据《方案》中确定的时间表，从5月份开始，济南全市所有公立医院实行药品销售零差率，调整医疗服务价格，降低大型仪器检查价格。

不仅如此，高价药出现在处方上的机会也会变少。济南将尽快制定《济南市公立医院基本用药供应目录》，在保障全市社会医疗保险参保人用药需求前提下，调整临床用药结构，降低高价药、次高价药比例，减少辅助用药和奇异剂型、奇异规格药品的临床应用。

药价降了，但是一些诊疗服务却要涨价。据了解，济南将研究制定公立医院医疗服务价格改革方案，合理提高诊查、手术、护理、床位、中医等体现医务人员技术劳务价值的服务项目价格。至于涨幅，济南市卫计委主任贾堂宏在接受本报采访时曾透露：“专家诊疗费提高后，一般的专家号大约要近百元，而知名专家号则会更高。