什么是疤痕子宫 瘢痕子宫孕期及产前注意哪些事项

• 2020-10-14 11:12
• 济南齐鲁花园医院
• 妇科

瘢痕子宫（疤痕子宫）是指剖宫产手术或肌壁间肌瘤剥除术后的子宫。瘢痕子宫对再次妊娠的孕期和分娩及产后等过程有较大影响。

疤痕子宫的影响和后果

瘢痕子宫再次妊娠可能发生子宫破裂、产后出血、前置胎盘等；瘢痕子宫孕妇行剖宫产分娩时，损伤、感染、粘连加重、切口愈合不良等手术并发症增加。

在过去几十年，因为独生子女政策的影响，加上当时国内还没全面开展无痛分娩和一些其他的原因，很多女性会选择择期剖宫产。据新英格兰杂志报道，中国过去的10年内剖宫产率达到了40-50%，大城市医院都可达80-90%，以前大家都没准备生二胎，所有剖就剖了。疤痕子宫女性很大比例会存在疤痕憩室，这个疤痕憩室就像是剖宫产时留下的腹部疤痕一样，有的人长的象蚯蚓，有的人稍突起，但非常平整认不出疤的人是很少的。子宫上留下的疤就成了疤痕憩室。如图所示：外面看到的洞口就是憩室，里面的腔才是真正的宫腔。正常的子宫是没有这个洞的，如果绒毛种植在这个部位，就比较危险。

随着二孩的全面放开，积累了三四十年的生育渴望在短时间内释放出来，特别是许多高龄的女性，在开了家庭会议以后匆匆忙忙就备孕了。纱布门事件中的女主角35岁，正好高龄孕妇，二孩放开都才一年不到，就生了，估计连咨询医生都没去过。然而她是一个疤痕子宫的患者，她可能就不了解或不知道她的再次怀孕是有风险的。

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“单独二孩”政策放开后，张女士最近怀上了第二胎，3年前她生第一个孩子的时候是剖宫产，很顺利，然而与第一胎不同，这次怀孕80多天之时，意外就始料未及地到来了。多次不规则出血，打安胎针也无济于事，经医院检查，是张女士第一胎剖宫产造成的子宫瘢痕妊娠所致。王女士被告知应尽早终止妊娠，否则，随着妊娠的进展，有可能出现子宫破裂、大出血，甚至危及生命的严重不良后果。

剖宫产数量增加，发病率明显上升

近年来，剖宫产子宫瘢痕妊娠发生率明显上升，一方面反映剖宫产数量增加，另一方面反映了现代诊断技术提高及对该病认识的提高。广东省妇幼保健院放射科叶志球主任医师介绍，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是指绒毛种植于剖宫产子宫切口疤痕处，妊娠物完全位于子宫腔外，周围被子宫肌层及纤维疤痕组织所包围，是异位妊娠的一种特殊的类型，是剖宫产的远期并发症之一。

引起剖宫产子宫切口妊娠的原因，比较多的是认为剖宫产术后破坏了子宫壁，使子宫肌层连续性中断，形成与宫腔相同的细小裂隙与窦。当再次妊娠时，受精卵通过窦道侵入疤痕处肌层内种植，随着妊娠的进展，绒毛侵入子宫肌层，就有可能引起胎盘粘连，穿透子宫壁而引起子宫破裂、大出血，甚至危及生命。

盲目刮宫风险大

针对上述张女士病例，叶志球介绍说，张女士因为子宫切口妊娠孕卵着床部位的肌层非常薄弱，如果盲目刮宫的话，也有可能会使血管不能闭合而导致大出血。为了保全子宫，减少出血量，张女士在医生的安排下行了子宫动脉介入治疗，术中出血少，病理结果示绒毛植入，绒毛退化。术后一周复查血β-HCG恢复正常，术后1个多月，张女士已经基本恢复了正常。

叶志球表示，对于子宫瘢痕妊娠的处理，主要目的在于及时终止妊娠、防止子宫破裂、大出血等严重并发症的发生。但需要提醒注意的是，由于子宫切口妊娠孕卵着床部位的肌层非常薄弱，如果盲目刮宫的话，就有可能会因血管不能闭合而导致清宫过程中出现致命性大出血，因此一般不提倡贸然行清宫术。当确诊为子宫瘢痕妊娠后，要根据部位、孕囊侵入子宫壁的深度及病灶等，以及患者对生育的不同要求来制定适宜的处理方案。

在治疗上，药物的保守治疗虽然可以避免不必要的手术，保留患者的生育功能，但是耗时较长，局部包块吸收较慢。而开腹局部病灶切除术虽然可以在切除疤痕处妊娠物的同时，也清除与宫腔相连的腔隙或窦道，减少了再发的风险，但是存在手术创伤大、恢复慢等特点。

为了给患者赢得治疗时间，减少术中出血量及满足患者的生育需求，目前也可考虑介入治疗。据叶志球主任介绍，它主要是在术前经过超声、MRI作出明确诊断后，通过采用双侧子宫动脉灌注氨甲喋呤，同时行双侧子宫动脉栓塞术，使药物迅速到达孕囊局部，一方面可以阻断孕囊血供，达到迅速杀死胚胎的目的，另一方面，药物及明胶海绵栓塞剂并不破坏输卵管壁组织和干扰管壁修复，可有效保持其通畅，最大限度地减少或防止孕囊破裂引起的致命性大出血。最后在48小时后在B超的引导下行清宫术，将不可视的刮宫术变为可视的，这就可以大大地减少子宫穿孔及吸宫不全的可能。

警惕阴道不规则流血

基于子宫瘢痕妊娠的严重不良后果，叶志球因此建议说，对于有剖宫产史的妇女再次妊娠时，应警惕子宫瘢痕妊娠的可能，一旦停经后出现阴道不规则流血时，宜早期行超声或MRI检查，当确诊为子宫瘢痕妊娠时，建议应尽早终止妊娠。但由于子宫瘢痕妊娠临床表现无特殊性，停经后的阴道不规则流血常被误以为是宫内早孕、先兆流产、稽留流产、滋养细胞肿瘤、宫颈妊娠等而给予了不及时、不恰当的处理。

在此还要提醒那些尚未生产过的准妈妈们，剖宫产产妇面临的风险远不止子宫瘢痕妊娠这么简单，慎重选择生产方式。相对自然分娩的产妇，剖宫产产妇面临着一系列的风险：手术前麻醉时如果发生意外，母子会有生命危险；术中剖宫产产妇的失血量平均在300毫升以上，而自然分娩产妇失血量一般在100毫升到150毫升；剖宫产产妇还存在着发生大出血或损伤膀胱、直肠等脏器的可能性；术后有感染的风险；剖宫产后两年内如果再次怀孕，子宫有可能从切口处裂开发生破裂。

剖宫产子宫瘢痕妊娠危险因素

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多次剖宫产

研究发现，72%剖宫产子宫瘢痕妊娠发生于2次以上剖宫产史者，认为多次剖宫产术后子宫瘢痕增大、纤维化、局部血管形成差，愈合不良，与该处异位妊娠的发生有关。

臀先露剖宫产

研究资料显示，剖宫产子宫瘢痕妊娠最常见于臀先露剖宫产，占31.4%，认为大多数臀先露剖宫产是选择性的，剖宫产时子宫下段形成不充分，易发生瘢痕愈合缺陷，使受精卵在此处种植。

切口愈合不良

子宫下段剖宫产时缝合技术的不同与子宫瘢痕妊娠有关，切口单层无反转连续缝合，容易引起切口愈合不良，诱发此处妊娠；而切口双层缝合，即第二层反转缝合，多数切口愈合良好，可使该处妊娠的可能性下降。

总之，剖宫产术后子宫瘢痕处内膜与肌层的破坏以及瘢痕愈合不良是剖宫产子宫瘢痕妊娠的诱发因素，剖宫产次数增加、臀先露剖宫产以及缝合技术等因素可能与之发生有关。

相关知识：瘢痕子宫不必等到临产才做手术

剖宫产后再孕需在2年以后，因为剖宫产后宫壁的刀口在短期愈合不佳，过早的怀孕，由于胎儿的发育使子宫不断增大，子宫壁变薄，尤其是手术切口处，使结缔组织缺乏弹力，新鲜的瘢痕在妊娠末期或分娩过程中很容易胀破，而造成腹腔大出血甚至威胁生命，因此再次妊娠最好是在手术后2年较为安全。

第一次剖宫产术后的再孕的妇女，第二次有80%选择剖宫产，这比阴道分娩安全，再次剖宫产的手术时机要选择适当，过早胎儿不易存活，过迟易造成子宫破裂或死胎，只要胎儿发育成熟，便可进行手术，不必等到临产才做手术。

一个经典例子

剖宫产本身并不可怕，可怕的是二胎坐落到子宫瘢痕处。所以，剖宫产妈妈的二胎孕路，务必需要小心行走。

小丽的老公小王是家里的独子，家里的小公主雯雯也快一岁了。小丽一直觉得雯雯有点孤单，想再要一个孩子，可以一起玩耍、共同成长。现在，“单独二胎”的政策在北京实施，自己和老公又符合政策，小丽的心愿终于要得以实现了，你说她能不高兴吗？

一胎剖宫产，二胎可以正常妊娠

然而，小丽想到自己生雯雯的时候，由于年轻、任性、怕疼，没听医生的劝告，坚决要求实施的剖宫产手术，到现在还不满1年，再要第二胎安全吗？全家人聊了半天也没个主意，第二天小丽请了假专门到妇产医院挂了个咨询号，要把心里的疑问都解决。

怀着忐忑的心情，小丽把自己的疑问一一道来：“我做完剖宫产手术已经快1年了，什么时间能再怀孕呢？”

“一般来讲，剖宫产后是不影响怀孕的，可以有正常妊娠。剖宫产术后再次妊娠间隔，这个问题不能一概而论，要看前次手术实施情况、有无术后感染、术后恢复情况。”

“原来的观点认为要间隔2年左右再怀孕。因为剖宫产后子宫壁的刀口在短期愈合不佳。过早怀孕，由于胎儿的发育使子宫不断增大，子宫壁变薄，尤其是手术刀口处的结缔组织，缺乏弹力，新鲜的瘢痕在妊娠末期或分娩过程中很容易胀破，从而造成腹腔大出血甚至威胁母婴生命。其实，剖宫产手术如果做得好，手术后没有感染等问题，孕妇恢复也好，保守地讲大概1年左右就可以再怀孕了。有大样本分析的研究表明，手术后1年内再次妊娠和2年后再次妊娠发生子宫破裂的机会没有差异。”

剖宫产术后再妊娠仍属高危范畴

“那我就可以准备计划怀孕了？”小丽心中一阵高兴。

“看你的情况，应该是恢复不错的，可以计划妊娠。不过，剖宫产术后再次妊娠仍属高危妊娠范畴，一旦怀孕后要加强产前检查，在早孕期要做个超声检查，了解胚胎的着床情况，除外切口处妊娠。”

“需要注意以下几点。”医生格外认真，边说边指导她拿笔记下来。

1.增加产前检查次数。再次妊娠，应适当增加产检次数；停经28周后，尤其是32-34周，要用B超监测原子宫下段手术切口处瘢痕厚度，0.3cm以上较安全；以后定期检查，至妊娠晩期，这样就不必担心子宫破裂的问题。

2.避免宫内压过大。再次妊娠应避免多胎妊娠、巨大儿、羊水过多、胎位异常如横位、阴道试产等。

3.严密观察胎动。剖宫产后的孕妇，已有瘢痕的子宫如果有轻微的破裂及胎盘异常，均可导致胎儿死亡，听诊胎心音消失。正常情况下，妊娠20周后，每小时要有3-5次或一天（12小时）至少要有10次以上的胎动。因为胎儿死亡前，即胎心音消失前的24-48小时，先有胎动减慢或消失。因此注意胎动变化可提前发现胎儿异常情况，以便及时采取措施。

4.防止腹部撞击。妊娠晚期在日常生活中，乘车、走路等要避开拥挤的人群，家务劳动要适当，睡眠应侧卧，性生活应有节制，为预防瘢痕处裂开，必须注意保护，不能受到挤压，避免腹部受到撞压。

“哦，知道了。”小丽心里踏实了一点。“不过，我听别人说，做过剖宫产再次怀孕就只能手术了，是真的吗？”

第一胎剖宫，第二胎分娩方式应慎重

医生看着小丽就像看着自己的孩子，“傻孩子，第一胎是剖宫产，生第二胎也并非一定要剖宫产。对于剖宫产后再次妊娠的孕妇，如果已达足月妊娠，分娩方式的选择应该慎重，不要只看距离上次剖宫产的时间，还要看看前一次手术指征是否存在，前一次手术方式、术后是否并发感染，此次子宫下段有无压痛，B超下观察子宫下段的厚度及子宫下段肌层是否连续。如果前一次为子宫下段横切口剖宫产，产后无感染，此次B超下观察子宫下段连续，厚度大于4mm，无新的手术指征，可以在严密观察下经阴道分娩，产程中尽量不要应用宫缩剂，如果有子宫破裂的先兆，应紧急手术。”

“不必要的剖宫产对母亲和孩子都没有好处，远期后遗症要远远高于顺产的母亲和孩子。所以，我总是建议我的孕妇，一定要树立信心试产。那么，哪些人剖宫产后可以考虑试产呢？”

医生又给列了好几条

1.剖宫产前宫颈口扩张已经超过3cm，下次怀孕还是有机会试产的。

2.剖宫产后时间没有超过5年。

3.剖宫产时没有出现手术伤口感染或其他并发症。

4.有医生监护，子宫手术瘢痕愈合好，临产前瘢痕厚度不小于4mm。

5.再次妊娠排除巨大儿和异常胎位等。

6.前次手术不是因为头盆不称（胎儿头太大或母亲骨盆太小）。

“符合以上条件的可以阴道试产，需要严密观察产程，且试产时间不宜过长，一般为进入活跃期后2—4小时。不符合以上条件者，不予以试产，以计划手术为宜。”

“太好了，听您这么一说，我明白多了。”小丽充满了信心。

“阴道试产宜提前住院待产。瘢痕性子宫越接近产期，破裂的危险越大。为预防发生子宫破裂或胎儿死亡，应提前两周住院待产，以便发现问题及时处理。剖宫产手术分娩，风险大，剖宫产次数越多，对母婴的危害越大。为保证母亲的健康，在第二次剖宫产手术的同时，可考虑结扎输卵管，进而绝育，便可避免更大的妊娠手术风险。”医生又不放心地叮嘱道。

“太感谢您了，您讲得真是清楚、好理解。我完全有信心和产科医生配合好，安全地再生一个健康的宝宝！”

“好呀，我等着你的好消息。”